急性主动脉夹层etvar术的临床疗效分析苏晞.ppt

急性主动脉夹层ETVAR术的临床疗效分析,武汉亚洲心脏病医院苏晞,主动脉夹层(aorticdissection),主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。,主动脉夹层病理分型,主动脉夹层分区,0区：破口位于升主动脉1区：破口位于无名动脉与左颈总动脉开口之间2区：破口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间3区：破口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓4区：破口位于胸降主5区：破口累及腹部内脏动脉6区：破口位于肾动脉以下腹主动脉段7区：破口位于髂动脉,主动脉夹层分类,主动脉夹层分类,急性主动脉综合征(acuteaorticsyndrome，AAS),主动脉夹层(aorticdissection,AD)、穿透性动脉硬化性溃疡(penetratingatheroscleroticulcer,PAU)、壁内血肿(intramuralhematomas,IMH)是一组有相似临床症状的主动脉病变,主动脉夹层的分期,急性期：指AD发病3天之内者亚急性期：发病3天至2个月者慢性期：为发病2个月以上者各种病因、各型、各区、各类的主动脉夹层均可呈于急性期和/或慢性期患者中,主动脉夹层病因,高血压和动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病先天性主动脉畸形创伤主动脉壁炎症反应,AorticDissectionNaturalHistory,主动脉夹层TEVAR术应用指南,主动脉夹层TEVAR术应用指南,适应证直径大于5cm或有并发症的急性期及慢性期B型34区及67区AD是目前腔内隔绝术治疗的首选指征；A型02区及B型5区AD的腔内隔绝术治疗虽然存在争议，但可以有条件地行附加手术的腔内隔绝术。,主动脉夹层TEVAR术应用指南,主动脉夹层TEVAR术应用指南,主动脉夹层TEVAR术应用专家共识,StanfordB型主动脉夹层胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急救StanfordB型夹层合并重要脏器缺血、药物无法控制的顽固性高血压或药物无法缓解的持续疼痛等锚定区1.5cm且锚定区正常主动脉直径3.8cm主动脉溃疡B型主动脉夹层无上述指征、锚定区1.5cm且非左优势型椎动脉、腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口,国内外同行专家共识,TEVAR术治疗StanfordB型夹层可靠、操作相对简单、风险小、创伤小，患者恢复快、并发症少、死亡率低。,国内外专家共识,使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。,主动脉夹层介入治疗成功的标准,StanfordB型AD介入治疗成功的标准包括：近端原发破口完全封闭无明显内漏及其他严重并发症胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。,主动脉夹层介入治疗存在争议,急性期AD患者的处理主动脉壁内血肿IMH患者的处理穿透性动脉硬化性溃疡PAU的处理,主动脉夹层介入治疗存在争议,部分学者认为，支架置入术的施行应在主动脉壁水肿消退并相对稳定后，否则易导致内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏,主动脉夹层介入治疗存在争议,对于主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架介入治疗。,主动脉夹层介入治疗存在争议,与AD不同，IMH常发生于近血管外膜处，当主动脉壁通透性增高时，可出现胸腔和心包腔的积血，因而病变进展迅速时将导致难以预料的后果，IMH的主动脉破裂率较高的原因。,主动脉夹层介入治疗存在争议,PAU发生于动脉粥样硬化斑块(AS)内膜缺损处，病变进一步穿透血管中、外膜可导致假性动脉瘤的形成，甚至发生动脉破裂。与IMH和AD相比，PAU的主动脉破裂率更高。,主动脉夹层介入治疗结果,根据最近一些文献报告及我们的经验，对急性期StanfordB型夹层患者行TEVAR术治疗通常是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。,主动脉夹层介入治疗结果,由于各级医院选择病例的适应症不同，目前主动脉TEVAR术的成功率约为85%100%，术后早期（30天）死亡率为016%，假腔血栓化发生率为79%100%。,国内外中心治疗结果,国内黄连军等报道了86例StanfordB型夹层患者TEVAR术治疗全部成功，术后造影示仅9例存在少量内漏。术后随访发现，除1例（1.16%）患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患者均健康生存，内漏患者亦无加重。,国内外中心治疗结果,Beregi总结欧洲10个血管外科及腔内血管外科中心1997-2000年治疗58例的中期结果：分型StanfordA型19例(33%)StanfordB型39例(67%)结果脏器供血恢复44例(96%)术后30天内死亡率17%(10/58)存活患者平均随访8.28.9个月假腔内完全形成血栓率70%,国内外中心治疗结果,Khan等一项较大研究，120例主动脉夹层TEVAR术的中期结果：分类StanfordB型101例IMH4例PAU15例结果支架置人成功率98%IMH组和PAU组支架置人成功率100%1年内病死率1.7%,本中心临床资料分析,0709年因主动脉夹层住院患者488例StanfordA型患者290例StanfordB型患者198例,本中心临床资料分析,488例主动脉夹层患者中：介入治疗（TEVAR术）121例外科手术64例药物治疗303例,本中心临床资料分析,重要影像学资料-CT检查病变范围、真假腔的形态、破口的数量和位置、近心端破口距左锁骨下动脉根部距离、近端无夹层动脉段的直径、内脏动脉与真假腔间关系、分支血管受累情况、从股动脉到目标真腔的路径等。,TEVAR治疗入选标准,符合StanfordB型主动脉夹层的诊断标准；存在未闭的原始内膜撕裂口；主动脉溃疡；存在假腔进行性扩张趋势；反复发作性疼痛；顽固性高血压，药物治疗效果不佳。,本中心临床资料分析,介入治疗（TEVAR术）121例慢性AorticDissection23例急性AorticDissection98例典型StanfordB型患者65例穿透性动脉硬化性溃疡(PAU)患者患者8例壁内血肿(IMH)患者17例壁内血肿+溃疡患者8例,EpidemiologicalDatafromthestudypatients,ClinicalvariablesDataGenderMale87%Female13%Age43a72yearsMean58yearsSymptomsAsymptomatic15.2%Thoracicpain73.8%,EpidemiologicalDatafromthepatients,ClinicalvariablesDataCHF18.2%SAH100%CKD(chronickidneydisease)3%COPD1%Cigarettesmoking41.4%OCI(obstructivecoronaryinsufficiency)8.6%HeartValvediseaseinanothersite13.3%EFNormalina100%,DiagnosticImagingfromthepatients,ClinicalvariablesData正常aorticarch部直径30mm38mm远端真腔最大直径22mm25mm远端真腔最小直径5mm10mm假腔直径13mm46mm破口距leftsubclavianA距离1.5cm85例1.5cm13例血肿累及升主A+主A弓5例,DiagnosticImagingfromthepatients,ClinicalvariablesData左颈总A受累3例左锁骨下A受累5例celiactrunkA起自假腔25例superiormesentericA起自假腔15例leftrenalA起自假腔17例rightrenalA起自假腔21例inferiormesentericA起自假腔23例,ResultsTreatment,ClinicalvariablesData支架置入成功率100内漏发生率8.16%(8/98)I型3例II型5例IMH累及升主A行ETVAR术3例夹层逆行性剥离造成A型夹层0%Hybrid技术6例,ResultsTreatment,ClinicalvariablesData主要并发症发生率2.04%(2/98)截瘫1例股A损伤1例术中及院内死亡率0%术后30天内死亡率1.02%(1/98)夹层破裂1例,ResultsTreatment,ResultsTreatment,ResultsTreatment,ResultsTreatment,ResultsTreatment,EpidemiologicalDatafromthepatients,resultsoftreatmentData术后随访存活患者平均随访136个月门诊电话随访率100CT随访率31.4%(38/121)总死亡率2.4%(2/98)夹层破裂1例脑血管病1例脏器供血恢复（完全部分）36例(94.7%)假腔内形成血栓率（完全部分）97.4%(37/38),急性主动脉夹层TEVAR治疗技术创伤小、并发症少、疗效好，已成为StanfordB型主动脉夹层的主要治疗方法。,conclusions,下列因素常可预示主动脉病变进展：经积极内科治疗后患者仍存在持续性疼痛；主动脉直径不断增大；PAU病变直径超过20mm，深度超过10mm；IMH的体积或范围扩大；IMH膨出；胸腔积液不断增加；IMH和PAU并存。此类患者有发生主动脉破裂的可能，应及早行TEVER。,conclusions,主动脉夹层介入治疗当前存在的问题,内漏按发生时间可分为即时内漏和迟发内漏，主要分为四型。内漏影响TEVAR术近、远期效果。动脉瘤变内漏及假腔血栓化后内部