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CRRT基础与应用商丘市第一人民医院重症医学科陈培莉,目录,CRRT的概念与血液净化血液净化转运机理CRRT的基础CRRT的种类CRRT的应用抗凝剂的使用方法置换液的配方重症医学中的应用,CRRT概念与血液净化,CRRT的概念,Continuous连续Renal肾脏Replacement替代Therapy治疗连续性肾替代治疗,历史,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，英国“斯克里布纳”提出CRRT概念1977年，“克莱默博士”首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式2019年，召开第一届国际CRRT会议,CRRT定义,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗更为贴切。,发生在ICU的ARF八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF九十年代末期,CRRT西欧40%北美15%亚洲10%腹透在这个领域内几乎消失了,CRRT27,第三阶段,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯ARF.,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,原理与机制,溶质分子量:小分子物质,氯化钠58.5尿素60磷酸96肌酐113尿酸168葡萄糖180,中分子物质,多肽778VitB121355菊糖5200微球蛋白11800肝素11200肌球蛋白17000因子D24000白介素131000蛋白酶35000肿瘤坏死因子39000-225000,清除溶质原理与机制,弥散对流吸附500500050000-,弥散作用清除溶质,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,对流作用清除溶质,溶質隨水流移動,“溶劑拖移”,对流作用清除溶质,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,液体转运机理,超滤作用（脱水）,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,其他血液灌流产品,DNA免疫吸附柱树脂血液灌流器,Bloodside血層,能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白,濾出液=血漿,Plasmafilter血漿分離器,大孔徑濾膜,血浆置换,新鲜血浆或血浆替代品,废弃血浆,CRRT基础,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,CRRT的技术要求,控制置换液和透析液速度的容量泵相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双腔深静脉置管,滤器的结构,bloodin,bloodout,dialysatein,dialysateout,膜外：废液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,CRRT种类,SCUF缓慢连续超滤CVVH连续静脉静脉血液滤过CVVHD连续静脉静脉血液透析CVVHDF连续静脉静脉血液透析滤过,SCUF缓慢连续超滤,CVVH连续静脉静脉血液滤过,CVVHD连续静脉静脉血液透析,CVVHDF连续静脉静脉血液透析滤过,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,CRRT的应用,血管通路的建立,颈静脉,操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm,锁骨下静脉,置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉,股静脉,操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm,导管并发症,出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染,抗凝剂,常用的抗凝剂,肝素操作简便价钱便宜易出血低分子肝素操作简单、安全价钱昂贵监测特殊枸橼酸较少出血技术复杂易出现低钙、碱中毒,抗凝剂的使用方法,持续全身给药间断全身给药持续局部给药,置换液,置换液来源,自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；,成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,置换液配方（4L）,生理盐水3000ml；50%葡萄糖17ml；灭菌注射用水1000ml；5%氯化钙15ml；25%硫酸镁3.0ml；10%氯化钾10ml；5%碳酸氢钠250ml。,CRRT应用指征（1）,容量负荷过重血透病人，有现成通路，出现：急性肺水肿、血液动力学不稳定急性肾功能衰竭血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症心力衰竭(泵衰竭)利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿少尿而又需要大量补液时如静脉高营养或其他用药时慢性液体潴留脱水、肾病性水肿,CRRT应用指征（2）,清除溶质急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液治疗出现合并症时酸碱平衡失调及电解质紊乱代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症,CRRT在危重病中适应症,非肾脏领域SIRS心肺旁路手术ARDS慢性心力衰竭创伤肝功能衰竭烧伤药物和毒物中毒MODS代谢障碍重症急性胰腺炎乳酸酸中毒水、电解质紊乱急性肿瘤溶解综合征,开始时机,.少尿(尿量少于200ml/12小时)；.无尿(尿量小于50ml/12小时).严重的代谢性酸中毒(PH小于7。1).氮质血症(血尿素浓度大于30mmol/L);.高钾血症(血钾浓度大于6。5mmol/L)；.可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；.严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);.高热(体温大于39。5C)；.临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；.可滤过或透析的药物过量；.在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。,相对禁忌症,1.无法建立合适的血管通路;2.严重的凝血功能障碍;3.严重的活动性出血，特别是颅内出血。,其他禁忌症！,绝对禁忌症,没钱！,CRRT在重症中应用,1）CRRT用于重症急性胰腺炎患者,急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液，激活中性粒细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用CRRT清除有关炎性介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤。,2）全身炎症反应综合症或全身性感染,3）MODS多器官功能衰竭,CRRT在MODS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如：恢复血液动力学的稳定性纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，清除炎症介质等等为其他治疗或预防脏器衰竭赢得时间。,4）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：,CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。,5）总充血性心力衰竭,在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。,6）严重的水、电解质、酸碱失衡严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）,7）药物过量CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。,8）高热：,重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,9）肿瘤溶解综合症：,可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。,10）挤压综合症与横纹肌溶解综合症,肌红蛋白（分子量为17,000Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法。,11）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷