胸部检查.ppt

胸部检查,南京医科大学第一附属医院呼吸科孙培莉72,胸部解剖颈部以下和腹部以上的区域,胸部检查的内容胸廓外形、胸壁、乳房、气管、食管、肺、胸膜、心包、心脏、大血管、胸腺、淋巴管、淋巴结等,胸廓,胸骨12对肋骨12个胸椎2个浮肋锁骨肩胛骨,胸部检查的内容,传统的胸部物理检查,视触叩听先查前胸部及两侧胸部然后背部,胸部检查原则及注意事项,检查法合适的环境暴露与体位检查次序,一、胸部的体表标志,骨骼标志人工划线自然陷窝和解剖区域肺和胸膜的体表投影,（一）骨骼标志,胸骨角(sternalangle):又称Louis角:为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数前胸部肋骨的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎水平。胸骨下角：又称腹上角肋骨肋间隙,（一）骨骼标志,肩胛骨(scapula)位于后胸壁第28肋骨之间。肩胛下角肩胛胛骨的最下端.可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。脊柱棘突(spinousprocess)后正中线的标志。位于颈根部第7颈椎突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角(costalspinalangle)为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。,（二）人工划线,自然陷窝,解剖区域,前正中线(anteriormidline)即胸骨中线。锁骨中线(midclavicularline)胸骨线(sternalline)胸骨上窝(suprasternalfossa)锁骨上窝(supraclavicularfossa)锁骨下窝(infraclavicularfossa)腋窝(axillaryfossa),（二）人工划线,自然陷窝,解剖区域,肩胛线(scapularline)后正中线(posteriormidline)即脊柱中线。肩胛上区(suprascapularregion)肩胛下区(infrascapularregion)肩胛间区(interscapularregion),（二）人工划线,自然陷窝,解剖区域,腋前线(anterioraxillaryline)腋后线(posterioraxillaryline)腋中线(midaxillaryline)腋窝(axillaryfossa),二、肺与胸膜在胸部的定位,脏层胸膜(viscerralpleura)壁层胸膜(parietalpleura),肺叶及叶间裂在胸壁上投影位置的临床意义,三、胸壁、胸廓,（一）胸壁检查胸壁应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：1.静脉2.皮下气肿(subcutaneousemphysema)3.胸壁压痛4.肋间隙,胸壁压痛,正常情况下胸壁无压痛。胸壁压痛见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及骨折的患者,胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛见于白血病患者。,三、胸壁、胸廓,检查胸壁应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：1.静脉2.皮下气肿(subcutaneousemphysema)3.胸壁压痛4.肋间隙,肋间隙,狭窄:胸膜增厚与钙化.结核性胸膜炎,胸部外伤.吸气时肋间隙回缩,见于”三凹征”.膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出.,（二）胸廓,正常成年人胸廓的前后径较左右径为短,两者的比例约为1:1.5异常扁平胸:前后径不及左右径的一半,24次分,见于甲亢、心衰等。体温升高1，呼吸约增加4次分.呼吸过缓(bradypnea)12次分.呼吸浅慢多见于麻醉剂或镇静过量和颅内压增高等。,第四节肺和胸膜一、视诊,呼吸频率呼吸深度呼吸运动呼吸节律和幅度,呼吸深度,呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸呼吸深快：剧烈运动、过度紧张、情绪激动。深而慢的呼吸（Kussmaul呼吸）：代谢性酸中毒P84,第三节肺和胸膜一、视诊,呼吸频率呼吸深度呼吸运动呼吸节律和幅度,呼吸运动,正常男性和儿童的呼吸：以膈肌运动为主,胸廓下部及上腹部的动度较大女性的呼吸：以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。胸式呼吸减弱：肺或胸膜疾病如肺炎、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等.腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时.胸腹矛盾呼吸:见于膈肌麻痹或疲劳时.呼吸困难,第三节肺和胸膜一、视诊,呼吸频率呼吸深度呼吸运动呼吸节律和幅度,呼吸节律和幅度,1潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）浅慢深快浅慢呼吸暂停（530秒）2间停呼吸（Biots呼吸）有规律呼吸几次突然停止（周而复始的间停呼吸）3.叹息样呼吸在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，多为功能性改变.见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,机制：呼吸中枢的兴奋性降低，反馈系统失常。见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。意义：间停呼吸较潮式呼吸更严重，预后多不良，常在临终前发生。有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。睡眠呼吸暂停综合症.,二、触诊,(一)胸廓扩张度(thoracicexpansion)(二)语音震颤（vocalfremitus,tactilefremitus)(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus),(一)胸廓扩张度(thoracicexpansion)即呼吸时的胸廓动度一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张检查胸廓呼吸动度的方法（p86）(二)语音震颤（vocalfremitus,tactilefremitus)语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙；最弱区：肺底,语颤减弱或消失：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿语颤增强:肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好。如大叶性肺炎实变期、肺梗塞；接近胸膜的肺内巨大空腔。如空洞型肺结核、肺脓肿等。,(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus),胸膜表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。手可感觉到胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及。临床意义胸膜炎症:结核性胸膜炎,化脓性胸膜炎等.胸膜原发或继发肿瘤胸膜高度干燥,如严重脱水肺部病变累及胸膜尿毒症,糖尿病等,三、叩诊(percussion),叩诊的方法：叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上。正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。应作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。,三、叩诊,1.间接叩诊法2.直接叩诊法两种方法的操作及意义,(三)叩诊音的分类,实音浊音清音过清音鼓音,(四)正常胸部叩诊音,实音浊音清音鼓音,(四)正常胸部叩诊音,实音浊音清音,(五)肺界的叩诊,肺上界：肺尖的上界清音带的宽度即为肺尖的宽度,正常为5cm，又称Kronig峡。右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽：肺气肿。肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤,肺门淋巴结明显肿大浊音区缩小：肺气肿,(五)肺界的叩诊,肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时坐位,位于锁骨中线第6肋间隙,腋中线第8肋间隙,肩胛线第10肋水平.降低：肺气肿、腹腔内脏下垂上升：肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹,肺下界及其移动度叩诊,肺下界的移动范围,正常人肺下界的移动范围：68cm,于肩胛线上叩出。移动度减弱:肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿膈神经麻痹肺下界及移动度不能叩得：胸腔大量积液、气胸及广泛胸膜增厚粘连。,(六)胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音提示:肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。可能叩不出：直径5cm,(六)胸部异常叩诊音,异常浊音或实音,肺含气量减少的病变：肺炎、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺部广泛纤维化；胸膜病变:胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等胸壁病变:胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等,过清音和鼓音,过清音:肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿鼓音:肺部疾病:空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿胸膜疾病:气胸、膈疝浊鼓音,四、听诊,肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者:微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。,正常呼吸音(normalbreathsound),1气管呼吸音(trachealbreathsound)2支气管呼吸音(bronchialbreathsound)部位3支气管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音(vesicularbreathsound),支气管呼吸音听诊部位正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近,(一)正常呼吸音(normalbreathsound),1气管呼吸音(trachealbreathsound)2支气管呼吸音(bronchialbreathsound)3支气管肺泡呼吸音部位4肺泡呼吸音(vesicularbreathsound),支气管肺泡呼吸音部位正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听。,肺泡呼吸音的部位-?,正常呼吸音特征的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸：呼：性质粗糙管样沙沙声、但管样较柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野,肺泡呼吸音强度的影响因素,单位时间内肺泡的气流量胸壁的厚度,(二)异常呼吸音(abnormalbreathsound),1异常肺泡呼吸音2异常支气管呼吸音（管样呼吸音）3异常支气管肺泡呼吸音,1异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢；原因有：胸廓活动受限，胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高和膈肌痉挛等；支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。,（2）肺泡呼吸音增强：进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。原因有：机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，健侧肺代偿性肺泡呼吸音增强。,（3）呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，肺组织弹性减退如慢性阻塞性肺气肿等，（4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡（齿轮呼吸音）。见于肺结核和肺炎等。寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关。,（5）粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅。见于：支气管或肺部炎症的早期。,(二)异常呼吸音(abnormalbreathsound),1异常肺泡呼吸音2异常支气管呼吸音（管样呼吸音）3异常支气管肺泡呼吸音,异常支气管呼吸音（管样呼吸音）,定义:如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，称管样呼吸音见于:肺组织实变：大叶性肺炎的实变期肺内大空腔：常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者压迫性肺不张：胸腔积液时发生压迫性肺不张时，于积液区上方有时可听到,异常支气管肺泡呼吸音,定义:在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音产生机理：肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖见于:支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全,(三)啰音(rale),是呼吸音以外的附加音(adventitioussound)湿啰音(moistrale)系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音(bubblesound)小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音(crackles)机制湿啰音的特点：断续而短暂，常于连续多个吸气时或吸气终末较明显，有时也于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。,(2)湿啰音的分类,1)按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果见于肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调。非响亮性湿啰音声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊遥远。,(2)湿啰音的分类,粗湿啰音(coarserales)：又称大水泡音.发生于气管、主支气管或空洞部位，多于吸气早期见于：支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或频死患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及痰鸣。中湿啰音(mediumrales)：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于：支气管炎，支气管肺炎等。细湿啰音(finerales)小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。见于：细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，似撕开尼龙扣带时发出的声音。捻发音(crepitus)：是种极细而均匀致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用于指捻搓束头发时所发出的声音。常见于：细支气炎和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者，于肺底可听及捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，般无临床意义。,不同部位的湿啰音,肺部局限性湿啰音：仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音：多见于心力衰竭所致的肺瘀血、支气管炎和支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音：多见于急性肺水肿、慢性支气管炎和严重支气管肺炎。肺尖部湿啰音:肺结核,干啰音(rhonchi)亦称哮鸣,特点：持续时间较长、音调较高、带乐性的附加音，吸气及呼气时均可听及，呼气时明显。见于:炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄。,分类：按音调分高调干啰音(sibilantrhonchi)：又称哨笛音。音调高呈短促的“zhi-zhi”声。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管低调干啰音(sonorousrhonchi)：又称鼾音。音调低，鼾声性质，多发生于气管或主支气管。,不同部位的干啰音,双侧肺部的干啰音：支气管哮喘，慢性支气管炎,急性肺血栓栓塞和心源性哮喘等。局限性性干啰音：支气管内膜结核,支气管肺癌和支气管异物等。,(四)语音共振语音共振(vocalresonance)产生方式与语音震颤基本相同。检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡至胸壁，由听诊器听及。一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音减弱：支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病。,语音共振的听诊音的差异1支气管语音(bronchophony)语音共振的强度和清晰度均增加，常同时语颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。2胸语音(pectoriloquy)是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于:大范围的肺实变区域,3羊鸣音(egophony)语音强度增加，性质改变，带鼻音的性质，颇似“羊叫声”。说yi-yi-yi，听到a-a-a”，常在中量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。4耳语音(whispered)正常人耳语声调发yi、yi、yi音，仅能听及极微弱的音响，但肺实变时，则可听到增强的音调和较高的耳语音。故对诊断肺实变有重要的价值。,(五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub),胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁.通常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。见于：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等,肺与胸膜常见病的体征-视诊触诊叩诊听诊疾病胸廓呼吸动度气管位置语音震颤动音响呼吸音啰音语音共振大叶肺炎对称患侧正中患侧浊音支气管呼吸音湿啰音患侧肺气肿桶状两侧正中两侧过清音多无哮喘对称两侧正中两侧过清音干啰音肺水肿对称两侧正中正常或正常或浊音湿啰音正常或肺不张患侧平坦患侧移向患侧或消失浊音或消失无或消失胸腔积液患侧饱满患侧移向健侧或消失实音或消失无胸膜增厚患侧凹陷患侧移向患侧浊音无气胸患侧饱满患侧移向健侧或消失鼓音或消失无或消失,病例1,患者,男,34岁咳嗽5天,胸痛、发热3天.T39.3,P100次/分,H24次/分,BP100/65mmHg急性热病容,颜面潮红,鼻翼煽动,口唇疱疹呼吸节律语音震颤及语音共振明显增强右下肺叩诊实音右下肺闻及支气管呼吸音,诊断,大叶性肺炎（loberpneumonia）1充血期（congestivestage）2实变期（stageofconsolidation）红色肝样变期（stageofredhepatization）灰色肝样变期（stageofgreyhepatization）3消散期（stageofresolution）,病历2,患者,男,22岁右侧胸闷痛6小时.6小时前打篮球后出现.活动后症状加重。右侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱语音震颤及语音共振。气管左移。叩诊患侧呈鼓音。肺下界不能叩及。听诊患侧呼吸音消失,诊断,右侧气胸,病历3,患者女,35岁呼吸困难3小时端坐位,耸肩样呼吸,R28次/分,桶状胸语音振颤减弱叩诊呈过清音两肺满布干啰音或哮鸣音,诊断,支气管哮喘急性发作,肺与胸膜常见病的体征-视诊触诊叩诊听诊疾病胸廓呼吸动度气管位置语音震颤动音响呼吸音啰音语音共振哮喘对称两侧正中两侧过清音干啰音肺水肿对称两侧正中正常或正常或浊音湿啰音正常或胸腔积液患侧饱满患侧移向健侧或消失实音或消失无胸膜增厚患侧凹陷患侧移向患侧浊音无,选择题气胸时患侧胸部触诊语颤应加强减弱叩诊音应为浊音实音鼓音清音大量胸腔积液时患侧胸部叩诊音应为过清音浊音或实音鼓音清音患侧呼吸音加强减弱,两肺广泛干性啰音常见于肺结核大叶性肺炎支气管哮喘肺不张患侧肺部语颤及语音共振加强见于肺气肿大叶性肺炎支气管哮喘胸腔积液捻发音属于干性啰音湿性啰音哮鸣音属于干性啰音湿性啰音,名词解释1Barrelchest2三凹症3Sternalangle(angleofLouis)4常见肺气肿体征,填空题1胸部叩诊音包括音、音、音、音、音。2三凹症：系指吸气时、及向内凹陷病因为。3两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为，包括裂与裂。4湿啰音按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分湿啰音、湿啰音、湿啰音和音。,填空题1呼吸音包括呼吸音、呼吸音、呼吸音、呼吸音。2胸腔一侧平坦或下陷可见于、。3胸廓局部隆起可见于、。4呼气音延长可见于、。5粗糙性呼吸音可见于、。6肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音（管样呼吸音可见于、。,问答题1.乳房良性与恶性包块有和不同体征？2.肺部语颤减弱或消失的原因有哪些?3.肺泡呼吸音减弱或消失原因有哪些?4.何为干性啰音的产生机理及分类?5.何为肺气肿体征?,CASEREPORT,BACKGROUNDApreviouslyhealthy46-year-oldwomannowhasaspontaneouspneumothoraxandpersistentairleak.High-resolutioncomputedtomography(HRCT)ofthelungsisperformed.Whatisthediagnosis?HintThisdiseaseoccursinwomenofchildbearingage.,ANSWER,Lymphangioleiomyomatosis(LAM):Thisusuallyappearsasprogressivedyspneaorrecurrentpneumothorax.Thepathologyfindingsrevealabnormalproliferationoftypicalsmoothmusclecellsintheparenchymaandabnormalproliferationaroundthevessels,airways,andlymphatics.Chestradiographicfindingsrevealdiffusereticularopacities.CTfindingsofwell-definedthin-walledcystsinbothlungssuggestthediagnosis;confirmationbymeansoflungbiopsyisoftenrequired.,CASEREPORT,BACKGROUNDA36-year-oldmanisreferredbyhisprimarycarephysicianbecauseofnoisybreathingthatisnotrespondingtotheasthmatreatment.Hehaddifficultybreathingfor2weeks,anditisbecomingpro