急性肾衰的诊治.ppt

急性肾衰的诊治,急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,ARF临床表现,1.尿素ARF时尿素蓄积，血浆尿素增高。内源性蛋白质破坏分解代谢是影响血浆尿素的最重要因素。蛋白质高分解代谢的程度与ARF基础疾病和并发损害有关如：外伤性、感染性、中毒性或代谢性肌损伤、横纹肌溶解、内脏深部感染或血肿、败血症等。每日血浆尿素可增加10mmol/L。,（一）、氮质潴留,2.血浆肌酐血浆肌酐主要由肾小球滤过，肾小管也分泌肌酐，但量很少。ARF时血肌酐增高。当患者完全无尿，血浆肌酐每天可增加200umol/L。3.尿酸尿酸大部分从肾脏排泄，ARF血尿酸增高430umol/L。,（二）、电解质和酸碱平衡紊乱,1.血钾高血钾6.5mmol/L：（1）尿少，钾的排泄减少；（2）组织分解代谢增加，细胞破坏如感染、肌肉损伤、出血及溶血。治疗下血钾每日仍上升1mmol/L；（3）酸中毒，细胞内钾释放至细胞外。低钾血症较少见。,电解质和酸碱平衡紊乱,2.血钠低钠血症：由于水分摄入过多（输入大量不含钠盐的液体）和/或内生水的产生；少尿致水潴留，血钠多低于130mmol/L。当有呕吐腹泻或大面积烧伤时钠盐丢失，可加重低血钠。低钠引起脑水肿，表现头痛、淡漠、定向力消失、抽搐、昏迷。高钠血症：少见，水分的丢失和高渗盐的过多摄入可造成严重的脑部并发症。,电解质和酸碱平衡紊乱,3.血钙ARF后很快出现低钙血症。由于酸中毒游离钙浓度增加和高镁血症存在，不产生症状。如果过快纠正酸中毒，可引起严重的抽搐，甚至昏迷。低血钙加重高血钾时心脏的毒性作用。ARF早期伴明显低钙要警惕有否坏死性胰腺炎。,电解质和酸碱平衡紊乱,4.血镁高镁血症在少尿期易发生，当血镁高于3mmol/L时，可影响神经肌肉系统功能，出现反射迟钝、肌力减弱，重者发生呼吸肌麻痹和心脏停搏。5.血磷高磷血症本身不产生症状，但可影响血清中钙离子浓度，使之更趋下降。6.血氯由于呕吐腹泻与钠一起丢失，低氯与低钠血症同时存在。,7.酸碱平衡紊乱肾脏不能排泄H+和合成HCO3-，血浆碳酸氢盐下降，有机酸体内迅速积聚，脂肪大量分解产生酮体，血浆碳酸氢盐较少降低至15mmol/L以下。如果ARF合并肺功能障碍、呼吸肌麻痹、气道阻塞、肺炎或肺梗塞病变，肺部不能排出过多CO2，而出现混合性酸中毒，此时血pH迅速降低至7.20-7.10，严重威胁生命。,（三）、水,1.水和水化状态所有水失衡综合征（细胞内或细胞外水中毒）均可见。由于少尿水分排出减少，机体分解代谢亢进，特别是脂肪与蛋白质的分解，每日内生水可达450-500ml以上，容易引起水滞留。若再过多地补充液体摄入钠盐，则可引起急性肺水肿或脑水肿。,细胞外脱水,临床表现体重轻度直立性低血压锁骨下皮肤皱折（+）眼球凹陷，眼球张力心胸比50%PVC75g/L，或先前少尿15)尿渗透压(U/P渗透压2)血BUN血Cr,细胞外脱水,治疗缓慢补充等渗氯化钠或小苏打血压补充胶体（白蛋白、血浆）血压补充低分子右旋糖苷避免使用利尿剂,细胞内脱水（高钠血症）,实验室检查血渗透压300mOsm/kg.H2O血Na145mmol/LU/P渗透压0.2-1.5(正常3）,细胞内脱水（高钠血症）,临床表现体重明显口干皮肤粘膜干燥发热中枢神经病变（惊厥昏迷）,细胞内脱水（高钠血症）,治疗清醒病人鼓励多饮淡水昏迷病人鼻饲管、静脉输入液体种类补低渗糖水（2.5%GNS）或纯糖水24H均衡输入，避免肺水肿,2.尿量监测尿量，必要时留置导尿。检测尿渗透压、尿素、钠、钾、蛋白质、尿常规和内生肌酐清除率，有助于推断ARF类型。ARF初期：补液治疗后每小时尿量逐渐增多为肾前性ARF，反之尿量减少，则考虑肾性ARF。如尿量153021尿钠（mmol/l）40钠排泄分数1%,细胞外脱水伴肾脏丢钠，如慢性间质性肾炎或肾上腺皮质功能不足，醛固酮分泌缺乏时，上述指标例外。,治疗年轻以往无肾脏损害、心功能正常者扩充容量即可纠正老年心功能减退者监测中心静脉压和胸片避免发生急性肺水肿和脑水肿,勿因少尿而大量使用襻利尿剂，加重低容量和钠丢失,（二）肾后性ARF,ARF首先应排除泌尿道梗阻因素可出现于各种尿路梗阻情况膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则很少发生ARF,病因结石、前列腺肥大肿瘤、后腹膜纤维化神经源性膀胱和尿潴留老年男性患者排除膀胱前列腺肿瘤女性患者排除小盆腔肿瘤,临床表现,尿路完全性梗阻突然出现无尿发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史尿路不完全性梗阻腰痛、血尿伴或不伴排尿紊乱有少尿和多尿交替史,诊断影像学检查,腹部尿路平片和肾脏断层肾脏B超首选发现有否输尿管或肾盂肾盏扩张可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加24小时延迟摄片,治疗,对急性梗阻性肾衰分流尿液去除外源或内源性梗阻是唯一重要治疗方法对尿路梗阻伴高热感染者施行紧急手术解除梗阻否则加重肾衰竭，引起致死性败血症,（三）肾实质性ARF,急性肾间质小管病变急性肾小管坏死（ATN）急性间质性肾炎(AIN)急性肾小球或肾小血管病变,肾组织病理有助于明确类型，指导治疗,急性肾小管坏死（ATN）,ARF最常见类型，约80%，多可逆根据尿量分为少尿型或非少尿型以少尿型ATN为例，临床分初始期肾衰期多尿肾功能恢复期,(1)初始期,无血尿、水肿、高血压仅有病因疾病表现尿量迅速或逐渐减少，应测每小时尿量中心静脉压监视下增加补液量后，尿量仍继续减少，证实肾实质受累,(2)肾衰期,尿检阴性，尿量少于300ml/24hCcr0.53ml/min，尿BUN/血BUN0.7，尿钾/血钾10mmol/L，（脓肿、肌肉损伤、消化道出血等）少尿期长短不定，一般在12周,(3)多尿肾功能恢复期,612d后，尿量逐渐增多，可达10002000ml，GFR上升至2030ml/min未透析BUN50mmol/L者多尿明显，尿量4000ml/日，造成脱水大量饮水或补液，使多尿期延长,多尿初期，肾小管调节功能未改善，补液宜适量,病因,休克外科、妇科、盆腔术后、内科疾病产科性肾病感染性流产、分娩伴胎盘功能异常肾脏病伴肌球蛋白尿中毒性肾病溶血性肾病弥漫性血管内凝血(DIC),治疗,ATN治愈后多无后遗症急性肾皮质坏死已少见1820天后仍无尿、尿量不恢复要疑及肾皮质坏死肾功能恢复时间长且缓慢行肾穿刺明确诊断,急性肾小球病变所致ARF急进性肾小球肾炎(RPGN)急性肾小球肾炎(AGN)肾血管病变所致ARF溶血性尿毒症综合征急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞系统性坏死性血管炎,急性肾小球或肾小血管病变,主要实验室检查,1）肌酐(Cr)Scr水平主要取决于GFR和肌肉组织对于GFR相对恒定成年人，每日尿排泄Cr是恒定的，仅与下因素有关年龄老年性别女性妊娠妇女若Scr80umol/L应视为肾功能受累肾移植病人长期使用皮质激素肌肉含量下降，Scr低估其肾功能受累程度。,Ccr正常参考值女性11020ml/min男性13020ml/minCcr测定值(体表面积1.73m)：一次抽血，留24h尿测定Ccr=24hUcrV/Scr=GFR,Ccr按CG公式计算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年龄)体重/Scr72女性Ccr=男性Ccr0.85CG公式对肥胖和浮肿病人高估了其GFR,2）尿素氮(BUN)血BUN浓度并不能真实反映GFR受饮食与蛋白分解影响每分解3克蛋白质产生1克BUN血BUN轻度升高并不表示肾功能受损可能是体内蛋白质分解增多及水分摄入不足相反肾功能受累一半，其血BUN亦可能正常主要见于蛋白质摄入不足及酒精中毒、肝脏病变和妊娠妇女。,急性肾功能衰竭-诊断,ARF与CRF鉴别主要根据肾脏大小腹部尿路平片或肾脏断层摄片双侧肾脏对称，大小正常或增大，肾脏长13cm或31/2腰椎CRF除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变外，双肾缩小，或不对称B超检查意义同X线摄片，提示泌尿道是否扩张,ARF早期多为高磷，血钙正常，若出现低钙，应怀疑急性坏死性胰腺炎ARF大多无贫血，除非有失血,ARF诊断步骤,肾功能衰竭慢性肾衰急性肾衰加重因素终末期？加重因素？（休克体液紊乱内脏损害）参与?对症处理替代治疗确定类型立即治疗（透析）肾前性肾衰梗阻性肾衰肾实质性肾衰病因治疗解除梗阻或分流尿液（伴发感染时需紧急施行）临床提示急病因不明，肾脏和肾外体征性肾小管坏死提示非肾小管性损害治疗原发病和肾穿刺（疑及肾小球、间质对症处理和肾小血管性病变穿刺）,ARF肾穿刺指征,渐进性的ARF临床不明原因或有多种病因可能ARFARF伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿肾脏病变伴肾外多脏器受累表现持续性无尿（3周）和延迟改善肾功能凡疑及肾小球、肾间质或肾小血管疾病所致ARF，有肾穿刺指征。,反指征肯定临床诊断的ATN尿路梗阻性ARF出血综合征未控制的高血压为相对反指征,ARF的防治：,早期识别处于危险期的患者，消除对肾脏的潜在损害是防治ARF的原则。及时补充循环血量和细胞外容量对防止肾前性ARF进展为ATN相当重要。,在肾脏处于慢性低灌注情况下，如慢性肾血管性病变、心衰、肝功能衰竭和肾病综合征者应避免容量缩减、低血压和非类固醇类抗炎药，强利尿剂或强力外周血管扩张剂，如需应用，宜仔细监测肾功能。,高血钙、高尿酸血症、多发性骨髓瘤者在接触含碘造影剂、氨基糖甙类药物及某些抗肿瘤药物时应避免发生脱水和容量骤减。,（二）、ARF治疗1.少尿或无尿期水中毒、高血钾、氮质潴留和代谢性酸中毒是此期威胁患者生命的主要并发症，应积极治疗。,(1)、液体的平衡严格限制液体量，仔细和正确地记录出入水量，观察体重。每日入水量原则上以前一日尿量加500ml。,患者由于分解代谢，每日体重减轻0.2-0.3kg提示外液适量；体重稳定和增加表示容量扩张；血钠降低提示水过多，血钠升高表示有脱水状态。,（2）、营养ARF时保证营养是必需的，蛋白质摄入须保证在(0.5-1g/kg/d)，给予优质蛋白质，每天不应低于1500千卡，以减少酮症发生和内源性蛋白质分解。,高分解代谢性ARF，多主张高热量营养摄入，每日供应30-40kal/kg及蛋白质1-2g/kg，最好消化道摄入（口服或鼻饲）或采取静脉营养疗法。必需氨基酸与非必需氨基酸比例以3：1为好，应补充乳化脂肪和各种维生素及微量元素，纠正人工营养造成的代谢紊乱营养疗法的同时需积极给予透析治疗，以保证摄入营养中水和尿素的排泄。,（3）、电解质和酸碱平衡a.高钾血症是少尿期的主要并发症，必须严格限制钾盐摄入和含钾丰富的中草药，避免应用久存库血，纠正代谢或呼吸性酸中毒，对创伤者要彻底清创，去除坏死组织，减少钾的释出。如血钾30mmol/L，血肌酐500umol/L，或有高分解代谢状态，血尿素氮每天上升10.7mmol/L(30mg/dl)，血肌酐每日增加176umol/L；高钾血症：经内科处理血钾仍6.5mmol/L；严重代谢性酸中毒：碳酸氢盐小于15mmol/L，补碱不易纠正者；水钠潴留：难治性高血压、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。,a.血液净化高分解型ARF合并多脏器衰竭、严重高血钾和代谢性酸中毒以及近期腹部手术或呼吸困难者，以血液透析为宜，多采用锁骨下静脉或股静脉插管，一般选择隔日透析，每次4小时，其有利于迅速清除体内过多的氮质代谢产物，对防止严重并发症的发生起着重要作用。连续性动静脉血液滤过（CAVH）或CVVH（持续性静静脉血液滤过）在治疗ARF中，对心血管系统不稳定（心衰、低血压）、多脏器衰竭、创伤后ARF及严重高分解代谢需用全静脉营养，具有其独特的优点，达到既清除水分，保证足够热卡，又能清除一定量的氮质，使机体内环境稳定，其已成为ARF治疗的主要方法之一。,b.腹膜透析对活动性出血、创伤、血管通路建立困难或老年、心血管功能不稳定以及儿童病例多选用腹膜透析。,血液净化,血透（HD）是最基本最重要的治疗ARF每周三次，每次4-5小时但出血、低血压、休克患者使用受限,血液透析指征,血钾6.5mmol/L血BUN28.7mmol/L或血Scr530.4mol/L体液过多，如静脉压明显增高，心衰、肺水肿严重代酸血HCO313（mmol/L）,高分解代谢,每日血BUN升高8.9-35.7（mmol/L）每日血Scr升高176.8(mol/L)每日血钾升高1.0（mmol/L）每日HCO3升高2.0（mmol/L）,HFHD,优点对流清除改善中分子物质清除清除炎性介质缺点BUN清除max22-24L/d,弥散清除改善BUN清除至每日24-30L仅限于小