新生儿低氧血症的常规管理.ppt

新生儿低氧血症的常规管理,新生儿科：毛友芹职称：护师日期：2019.02.,概念,低氧血症是呼吸功能发生障碍的常见临床表现，其通气/换气的任一环节异常均可导致低氧血症的发生。机体对缺氧的耐受力很差，约6分钟即可消耗完体内储备的氧。特别是新生儿的一些重要器官如脑细胞对缺氧很敏感，持续缺氧会造成脑部不可逆损伤。正常（临床接受范围）PaO2为10.713.3kPa（80.399.8mmHg），血氧饱和度（Sa02）0.950.97。轻度低氧血症由于机体代偿作用，可无明显缺氧症状，尤其新生儿期胎儿血红蛋白（fetalhemoglobin，HbF）具有更高的氧亲和力，其氧解离曲线向左偏移，临床上PaO2低至5.3kPa（4Mmhg)才出现发绀。因此在临床上新生儿PaO28.0kPa(60nmhg）才按缺氧治疗，PaO26.7kPa（5OmHg）则为呼吸衰竭。若PaO2在2.73.3kPa（Sa02:0.300.50),将发生细胞坏死，有生命危险。,一、导致新生儿低氧血症的原因,（一）胎儿在母体内缺氧1.母血氧不足：麻醉、心衰、一氧化碳中毒。2.母低血压：妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉、麻醉等。3.催产素使用不当引起子宫强制收缩。4.胎盘供血不足：胎盘早剥、前置胎盘、妊高症等。5.脐带血流受阻：脐带受压、打结和脱垂。6.分娩异常：急产、滞产和臀位产。7.胎盘功能不全：胎儿慢性缺氧、宫内生长发育迟缓等。,一、导致新生儿低氧血症的原因,（二）生后缺氧1.重度贫血：出血、新生儿溶血症。2.休克：脑室出血、感染性休克等。3.中枢性呼吸功能低下：呼吸障碍由脑缺陷、麻醉或损伤（如颅内出血、HIE等）所致。4.氧合不足：重症青紫型先心、各种肺疾病（如肺炎、呼吸窘迫综合征、肺出血等）,一、导致新生儿低氧血症的原因,（三）其他因素（1）新生儿胸腔较小，肺泡直径小，甚至小于成人的14；呼吸肌较弱、张力低，主要靠膈肌运动进行呼吸；呼吸颍率快，故呼吸功大。肺泡型上皮细胞发育不成熟，表面活性物质生成不足等，这些都是导致呼吸衰竭发生的危险因素。(2）神经系统功能不健全，尤其早产儿，呼吸中枢发育不完善，呼吸节律常不规则，甚至发生呼吸暂停。（3）胎儿出生后循环系统发生变化，脐带结扎，在开始呼吸后肺血管阻力降低,卵圆孔、动脉导管功能性关闭，如果肺循环阻力持续增高，可使其持续开放，形成右左分流，即持续胎儿循环，加重低氧血症。,一、导致新生儿低氧血症的原因,（4）新生儿血液的特点是血红蛋白中HbF占7080，其氧离曲线较成人左移，血红蛋白与氧亲和力较强，可加重组织缺氧。（5）新生儿对体液及电解质的需求也较大，在应激状态下易发生水电解质失衡，影响改善呼吸功能治疗的效果。,二、低氧血症对重要脏器的影响,人体各组织器官对氧的依赖程度不同，由于缺氧时血液重新分配，脑和心脏在全身急剧缺氧时虽然会得到相对多的血液灌注，但由于对氧的依赖大，并且是生命攸关的器官，因此受影响较快且显著。1.对中枢神经系统的影响：急性缺氧可引起脑水肿，导致颅内高压。2.对心脏循环的影响：由于心肌供氧不足，能量产生障碍，ATP生成减少，使心肌收缩无力；缺氧时心率加快，对氧的需要增加，加重了心肌缺氧。3.对肺的影响：缺氧、酸中毒可引起肺小血管收缩，肺动脉压增高。,二、低氧血症对重要脏器的影响,4.对肾脏的影响：缺氧缺血后主要表现为少尿或无尿、血尿、微量蛋白尿等。5.对血液循环系统的影响:缺氧使红细胞数和血红蛋白量增加。有增加血栓形成的危险；同时血容量增多，加重心脏负担。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,氧气疗法是目前临床上治疗低氧血症最常用的方法。其目的是通过增加吸入氧浓度，改善肺泡内气体交换和氧运过程，提高氧分压，纠正缺氧。氧疗的目的是保持机体组织足够的氧供，特别是中枢神经系统和心脏。但它是一种手段，而非对因治疗。（一）严格掌握氧疗适应症1.临床指征：患儿存在明显的呼吸窘迫，表明患儿濒临缺氧或已有缺氧，必须给氧。新生儿尤其是早产儿，临床上预见性的防止呼吸衰竭的发生，尽早预防用氧是必要的。依据新生儿是否存在青紫发绀做为用氧指征是不安全的。一般情况下发绀时SaO2为85%相当于普通儿童PaO2（50mmHg）,而对新生儿而言，其氧离曲线偏左导致PaO2（40mmHg），也就意味着当患儿出现青紫时其缺氧已经相当严重了。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,2.血气分析或经皮血氧饱和度测定：在吸入空气时，动脉氧分压PaO250mmHg。（二）氧疗方式临床常用的有头罩、面罩、鼻导管、经鼻持续气管正压通气给氧（NCPAP）和机械通气给氧。1.头罩无创氧疗方式：根据患儿头部的大小选择合适的头罩将患儿头部置于其中。可用于不同程度的低氧血症的患儿。可通过调节氧流量来控制氧浓度，能够使周围空气流动最小化，保证吸入氧浓度的稳定性。缺点是耗氧大，头罩内气流量至少在6L以上，否则头罩内的CO2会被患儿重新吸入。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,2.面罩：简易开放式面罩置于口鼻后周围密闭性不好，氧气由下端输入，呼出气体从面罩周围排出，氧流量一般需6-8L/min，达到冲刷呼出的CO2，比较适用于较重的低氧血症患儿。3.鼻导管：鼻导管给氧具有简单、方便、价格低廉等优点。氧流量一般较小（0.5-1L/min），适用于轻中度低氧血症。缺点是不适宜治疗重度低氧血症；对局部刺激较大，氧流量较大时干燥的氧气可引起鼻黏膜干燥受损，痰液粘稠。4.持续气管正压通气给氧（CPAP）:提高PaO2的作用较单纯给氧强，还可以防止肺泡萎陷和肺不张。需具备氧气、空气混合装置和加温加湿装置的CPAP机才可进行给氧，氧流量不可过小，防止CO2在管道内潴留。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,5.机械通气给氧：在一般氧疗及CPAP氧疗失败时均可采取机械通气。6.箱式吸氧：利用婴儿暖箱相对密闭的空间，输入纯氧或空氧混合后的氧气，使患儿吸入浓度较低的氧气。主要用于停氧前的过度患儿、对氧依赖的患儿。高压氧舱给氧：指在超过1个大气压的条件下吸入纯氧或高浓度氧的治疗方法。可显著提高患儿氧分压，还可增加血中物理溶解的氧。用于治疗各种全身和局部缺氧性疾病，如缺血缺氧性脑病、CO中毒等。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,（三）氧疗中的监护密切监测吸入氧浓度、PaO2或经皮氧饱和度在不同的呼吸支持水平下，都应以最低的氧浓度维持PaO2（50-80mmHg）；在机械通气时，当患儿病情好转时，血气改善后，及时降低吸入氧浓度，逐渐调整氧浓度，不可一次调整幅度过大。（四）氧疗并发症不适当的氧疗不仅达不到有效的治疗效果，而且还会对患儿机体造成损害。尤其是早产儿，其长时间高浓度的氧气吸入会引起各种氧疗副作用。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,1.支气管肺发育不良：由于早产儿不成熟的抗氧化系统，无法平衡氧自由基的氧化效应，早产儿存在氧疗的损伤危险；同时肺发育不成熟，肺泡易受高浓度氧和呼吸机压力的损伤，支气管肺发育不良的发生率高。临床表现为患儿对呼吸机和氧气的依赖，病程长，死亡率高。2.早产儿视网膜病变：也称晶状体后纤维组织增生，仅发生在新生儿中，主要见于早产儿。发生率与胎龄成反比，与氧疗时间及PaO2成正比，在PaO280mmHg时更易发生。新生儿视网膜血管不成熟，对高浓度氧极为敏感，易受损害，初期病变为血管收缩、血浆外渗，后期则是视网膜新生血管形成纤维增生、剥离、瘢痕形成，重者可引起患儿部分或完全失明。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,3.呼吸抑制：为型呼衰患儿，PaCO2轻度增加可刺激呼吸中枢，重度增加反而抑制。此时呼吸中枢失去了对CO2的敏感性，主要依赖低氧对外周化学感受器的刺激。吸入氧浓度越高，PaO2快速增高，解除了缺氧对呼吸的刺激效用，进一步导致呼吸抑制，通气量减少、CO2潴留，严重者呼吸停止。所以对此类患儿的低氧血症，不能单纯提高FiO2，而应采取调节呼吸机参数来解决。4.脱氮性肺不张：在稳定状态下，肺泡气、血液及细胞内液的氮分压几乎相等，所以肺泡内的氮很少被吸收，其对维持肺泡容积有一定的作用。在患儿吸入高浓度氧后，肺泡萎陷而产生肺不张。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,（五）氧疗注意事项早产儿呼吸暂停要积极治疗病因，必要时间断吸氧；若患儿治疗过程中对氧浓度需求高，一定时间的吸氧后病情仍得不到改善时，应积极寻找病因，重新制定治疗方案；对早产儿特别是极低出生体重儿进行氧疗时，必须告知家长氧疗的必要性和可能的危险性；凡住院期间进行氧疗的患儿，符合眼科筛查标准的早产儿，应于出生后4-6周或矫正胎龄32-34周进行视网膜病变筛查，早期发现，早期干预。,三、新生儿低氧血症的护理和管理,（六）氧疗的护理在氧疗中，护士应着重注意以下事项：1.严重呼吸窘迫的患儿，应暂停喂奶，以防