糖尿病的护理与健康教育.ppt

糖尿病基础知识与护理,陈昭珍中铁二局二处医院内科护士长,2,一、概述糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足，引起以高血糖为主要特征伴脂肪、蛋白质、代谢紊乱的一组内分泌代谢疾病。糖尿病是常见病、多发病，随着人们生活水平的提高，而日渐增多，早期糖尿病没有明显的临床症状，不易觉察，在我国每年都有大量的糖尿病人未能获得及时诊断和治疗。由于糖尿病的并发症很多，目前缺乏有效的预防措施，如任其发展，将成为不可逆性的改变，可导致患者病残或死亡，因此，对提高糖尿病的认识，重视早期诊断，有效预防和治疗并发病是当今值得重视的问题。,3,糖尿病诊断标准示意图,IFG,IFG+IGT,IGT,正常,DM,空腹血糖mmol/l,OGTT2小时血糖mmol/l,低血糖,3.3,3.3,空腹血糖受损（IFG，ImpairedFastingGlucose）糖耐量受损（IGT，ImpairedGlucoseTolerance）血糖调节受损（IGR，ImpairedGlucoseRegulation）,4,糖尿病的诊断标准,空腹血糖7.0mmolL2。餐后及任意时间血糖11.1mmolL,5,1:1型糖尿病（T1DM）胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。,2:2型糖尿病（T2DM）胰岛细胞抵抗为主伴胰岛素相对不足,3;其他特殊类型糖尿病包括继发性DM及已经明确病因的类型。,4：妊娠期糖尿病（GDM）,（一）糖尿病分类根据美国糖尿病协会的建议，糖尿病现分四类,6,（二）发病病因、机制糖尿病的病因与发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型的糖尿病的病因不尽相同，即使在同一类型中也存在着异质性。总的来说，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程。二、临床表现（一）症状早期可无症状，典型的糖尿病的出现“三多一少”。即多尿、多饮、多食、体重减轻的典型症状。1.多尿因血糖升高，大量葡萄糖从肾脏排出致尿渗透压增高，阻碍了肾小管对水的重吸收，大量水分随糖排出形成多尿。病人排尿次数和尿量明显增多，每日尿量可达35L，高可至10L。2.多饮因多尿丢失大量水分从而出现口渴、多饮。3.多食因胰岛素不足，使体内葡萄糖不能充分利用而自尿中丢失，为了补偿损失的糖分，维持机体活动的需要，病人多有饥饿感，从而导致食欲亢进，易饥多食。4.消瘦病人体内葡萄糖不能充分利用，蛋白质和脂肪消耗增多，加之失水，引起体重减轻,消瘦,乏力。T1DM多发生于青少年，起病较急，病情重，有时以酮症酸中毒为首发表现。T2DM多见于40岁以上的成人和老年人，较多病人体型肥胖，起病缓慢，早期容易忽视或不重视。,7,5可有皮肤瘙痒，尤其为外阴瘙痒。（二）、糖尿病的并发症：分急性与慢性并发症两种。1.急性并发症（1）、酮症酸中毒(DKA)：指各种诱因使体内胰岛素严重缺乏引起的以高血糖、高血酮、酸中毒为主要特征的临床综合症。DKA诱发因素感染（以呼吸道、泌尿道最多见）、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等为主要诱因，多发生于T1DM。DKA临床主要表现原来糖尿病表现加重，尤其是烦渴、多饮、多尿；食欲减退，恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁甚至昏迷。呼吸深快，呼气中有烂苹果味，严重失水时，尿量减少，皮肤弹性差，脉率加快，血压下降等，尿糖、尿酮强阳性，血糖升高明显增高，PH7.35,CO2结合力减低等。（2）、高渗性非酮症糖尿病昏迷（3）、乳酸性酸中毒2.慢性并发症（1）、大血管病变DM时脂质代谢紊乱促进主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等大中动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或者出血性脑血管病、肾动脉和肢体动脉硬化。,8,（2）、微血管病变.糖尿病肾病DM时微血管病变使肾小球毛细血管基底膜增厚致肾小球硬化症，表现为蛋白尿，水肿、高血压及肾功能渐降，晚期伴氮质血症，最终发生肾功能衰竭。糖尿病视网膜病变病史超过10年者半数以上可出现视网膜病变，是微血管病变的另一重要表现。早期为视网膜小静脉抗扩张和微血管瘤，随后可出现视网膜出血、水肿、微血栓、渗出等病变，后期因玻璃体出血和视网膜剥离而失明；此外还可引起白内障、青光眼等。糖尿病心肌病可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死。（3）、神经病变以多发性周围神经病变最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病程进展缓慢，先出现肢端感觉异常，可出现对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重，后期可有运动神经受累。自主神经病变也较常见，表现为瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿等。,9,（4）、糖尿病足主要与周围神经病变、血管病变以及感染有关，轻者表现为足部疼痛、畸形，皮肤干燥，胼胝，重者出现足部皮肤溃疡、肢端坏疽等。(5)、其他如皮肤感染、泌尿道感染、肺结核、胆囊炎、牙周炎等。三、治疗原则是早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。（一）饮食治疗1、保持均衡饮食2、定时定量进食3、适量进食含高淀粉质的食物如粥、粉、面、饭、面包、饼干与蔬菜、水果、干豆类及燕麦等含高水溶性纤维的食品4、尽量避免含高糖份的食物5、饮食起居要有规律6、戒烟忌酒7、稳定情绪（二）运动锻炼应进行有规律的适宜活动，据年龄、性别、体力、病情以及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。（三）口服降糖药口服降糖药有下面几类,10,1、磺酰脲类：优降糖、格列齐特、格列吡嗪磺酰脲类通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放；不良反应低血糖最常见（常发生在老年患者、肝肾功能不全或营养不良、药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则、进食减少、饮含酒精饮料等为常见诱因）皮肤过敏与消化系统症状。服法：餐前30分钟服用。2、双胍类药：二甲双胍双胍类通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生;抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收。双胍类降糖药最严重的副作用是引起乳酸酸中毒，极少见。常见的不良反应为消化道反应，如厌食，恶心，上腹部不适，腹胀，腹泻，口中有金属味等。一般进餐时服用或餐中即刻服用，可减轻胃肠道反应。3、-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖通过竞争性地抑制小肠上皮细胞内的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物与葡萄糖的吸收，延迟并减低餐后血糖升高。不良反应：(1)消化道反应，如腹部不适，胀气，排气等。(2)-葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖。但在和磺酰脲类或胰岛素降糖药合用时，可出现低血糖。,11,(3)18岁以下，妊娠及哺乳者禁用。服用时与进第一口饭时服下。4、胰岛素增敏剂：罗格列酮通过有效地促进胰岛素分泌，增强靶组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。口服后，迅速吸收，作用快，但持续时间短。不良反应为胃肠道反应、上呼吸道感染等。服法空腹或进餐时服用。(四)胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗的适应症、用法和不良反应如下：1、适应证：1型糖尿病；2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标，HbAlc仍大于7.0%；无明显原因体重下降或消瘦；任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症；妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；外科围手术期；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。2、胰岛素制剂：根据其作用特点分为短效（常规）胰岛素(RI)、中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素）、预混胰岛素和胰岛素“笔”型注射器。,12,3、用法：根据病情选择剂型及注射次数，餐前15分皮下注射。4、不良反应：（1）低血糖(2)脂肪萎缩和过敏反应。四、糖尿病的护理（一）、心理护理1.帮助患者树立战胜疾病的信心，消除患者心理紧张的因素，解除患者的疑惑，稳定患者的情绪，使患者的情绪变为积极，乐观。2.鼓励患者从小事做起，糖尿病的治疗，需要患者持之以恒，按时服药，定期自检，控制饮食要求，需要患者有坚强的毅力，向患者交代清楚各治疗细节，教会他们合理用药，采取有效的防治措施，积极防治，克服畏难情绪，达到自我控制，自我护理，自我治疗的目的。（二）、适当的运动和禁忌症1、向患者说明适当运动的可行性和有益性，向其说明适当适量的活动锻炼，不但能使血糖下降，有利于糖尿病的控制，而且可有效预防延缓糖尿病各种慢性并发症的作用。运动时以不感到疲劳为宜。运动方式有慢跑、太极拳、散步等。,13,2、禁忌证：并发急性感染，活动性肺结核病人；严重急慢性并发症病人，如心、肾并发症，酮症酸中毒者；严重糖尿病病人。3、运动原则：根据年龄、性别、体力、病情及有无并发胰岛素治疗及饮食治疗等情况决定，循序渐进、逐步增加运动量，持之以恒，切记随意中断。虚弱的病人应增加卧床时间，同时可指导病人进行床上肢体活动，促进病人肢体血液循环。（三）、饮食护理1、教会病人根据标准体重，热量标准计算饮食中蛋白质，脂肪和碳水化验室合物的含量。饮食总热量的控制和分配，每日所需的饮食总热量，按患者年龄，身高查表得到标准体重，或按简易公式标准体重(kg)=身高(cm)-105时行结算，然后再根据糖尿患者的标准体重和工作性质计算每日所需总热量，供热标准。2、注意饮食品种的搭配，遵守饮食规定，帮助合理搭配各种食品，使其多样化，主食粗细搭配，副食荤素搭配，并使患者定量，定食，定餐，养成饮食治疗习惯，膳食调配应注意饮食中限制糖，忌食葡萄糖，蔗糖，蜜糖及其制品，以清,14,淡为主，不可过饱，以适量的谷类配合蔬菜、瘦肉，鱼等为宜，避免过多食用油炸，油爆，糖渍重的菜肴。禁食动物肝，肾，心等食物，有计划地更换食品。如吃规定膳食仍感饥饿不能忍受时，可用煮过多次的蔬菜来充饥。每周测体重一次以便了解饮食是否符合要求，实际体重是否接近标准体重。3、适宜糖尿病吃的食物有：（1）高纤维食物如玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品。（2）含糖低的蔬菜如韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子。而西红柿含糖量低，既可做蔬菜又可做水果可以多吃。(3)多吃含钙的食物如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等。(4)富含硒的食物如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。(5)富含维生素B和维生素C的食物如鱼、纯牛奶、白菜、豆类以及青菜、芥菜、甘蓝、青椒等。（6）此外，南瓜、苦瓜、洋葱、黄鳝等对病人多饮、多食、多尿症状有明显改善作用，有降低血糖、调节血糖浓度的功能，适宜糖尿病患者吃。,15,4、糖尿病不宜吃的食物有：（1）易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。（2）易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。5、用正规胰岛素治疗时，须按时进餐，一般在注射后1530分钟进食，以免发生低血糖。6、制定食谱应根据病情和饮食习惯而定，对于每个糖尿病者，都要了解其基本情况如身高，体重，饮食习惯，或者查阅病案里相关的生化指标，对于病情有个基本全面了解，以便为其制定一个合理的饮食治疗方案，对病人不正确饮食观念和生活习惯应以指正，促其纠正。7、认真观察进食情况，血糖波动范围和体重变化，及时调整饮食治疗方案，如有的病人喜欢吃面食，可以把部分米饭换成馒头，水饺等，有的病人体重低于或高于标准体重，应适当境加或减少每公斤体重热卡。（四）口服降糖药的护理1、告知病人按时按剂量正确服药，不可随意增量或减量。,16,2、观察病人的血糖、尿糖、尿量和体重的变化。3、观察药物的疗效和药物剂量及药物的不良反应。4、指导并教会患者出现低血糖的症状与紧急处理措施。（五）胰岛素治疗的护理胰岛素的保存1、胰岛素应置于冰箱（4）中冷藏，禁止冷冻。为防注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温，如没冰箱，应放在阴凉、避光的地方，室温25度以下保存。2、保存时间使用中的瓶装胰岛素可放置在冰箱冷藏室中保存28天，胰岛素笔常温下可以保存约4个星期。胰岛素注射前的准备1、胰岛素注射的时间在备好食物的同时，据医嘱执行。2、准备所用器具与物品：（1）一次性1毫升注射器（2）一次性胰岛素注射器（3）胰岛素笔（诺和笔、优泌笔）。（2）酒精或者碘伏棉球,17,3、检查胰岛素的剂型、种类、有效期及瓶口是否密封无损。两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽长效胰岛素，以免长效胰岛素中的鱼精蛋白锌与瓶中的短效胰岛素发生反映而影响药效。4、注射前严格消毒胰岛素的注射部位与方式1、常选两侧手臂三角肌、腹部以脐周5cm以外范围、两则臀部和两则大腿外侧等部位。有计划、按次序地更换注射部位，每个注射点相距2cm，避免二周内在同一部位注射两次，可防止注射部位组织萎缩或增生。2、据不同部位对胰岛素吸收的差异择优选择注射部位，腹部吸收最快，其次为上臂三角肌、大腿外侧和臀部，避免在有硬结或脂肪萎缩处注射。3、注射方式餐前1530分钟皮下注射注射方法1、首先确定吃饭时间，据治疗方案不同胰岛素种类不同而不同。2、洗手,18,3、核对无误后抽取所需量，剂量准确，抽吸时避免振荡。4、药瓶和皮肤严格消毒。5、选择注射部位腹部注射时一定要捏起皮肤。6、注射毕后停留5-10秒以保证胰岛素全部注入。7、注射后按时进食，以防低血糖。应用诺和笔注射胰岛素的方法及注意事项1、药物存储：胰岛素注射笔应妥善保存，并做到一人专用。无论是否开封，胰岛素药物都适宜存储在2-8的冰箱冷藏室中，不可日晒或放于冰箱冷冻室中。注射前，需提前一小时取出胰岛素放至室温，如刚从冰箱里拿出便注射，可因温度过低刺激注射部位。使用中的诺和灵30R(装在诺和笔里的)不需放在冰箱内，可放在笔盒里常温存放(最高25)，最长可以存放4周,需在产品有效期内使用。2、向患者和家属讲解使用诺和灵30R治疗的必要性和诺和笔配合使用的优点，让其接受并愿意配合使用。3、注射前准备：使用前须先仔细阅读诺和笔产品介绍使用说明书，掌握使用方法。首先，检查笔芯是否完整、诺和笔有无损坏，然后将诺和灵30R笔芯按要求装入笔芯架，将机械,19,装置与笔芯架拧紧，装上特制诺和针头，待用。4、摇匀药液：如为浑浊的胰岛素笔芯应先充分摇匀药液，先将笔横放放于两手掌间滚搓10次，再将笔上下颠倒10次，直至药液变成均匀的白色云雾状。因诺和灵30R笔芯是由30%短效和70%中效人胰岛素预混而成，如果不混匀就注射可能会出现胰岛素比例失调，致血糖不稳定，误导医生调整胰岛素剂量，并有可能造成低血糖的发生。5、排气：诺和笔芯可能含有气泡或使用期间也可能有少量空气存在，调拨剂量选择环在2单位位置，用手指轻弹笔芯架数次，推下注射推键，当有一滴胰岛素出现在针头时，即表示排气成功。如针头无胰岛素出现，则重复上述步骤，直至排气成功。6、剂量选择:据医嘱选好剂量调节好位置，选择所需注射的单位数。7、注射的时间：餐前1530min皮下注射，注意一定要在准备好食物之后进行注射，避免因进食不及时而发生低血糖反应。,20,8、注射部位的选择（1）、适合病人自己注射的部位：腹部：腹部，以脐为中心5cm半径范围内不能注射.大腿：膝上8cm，腹股沟下8cm之间的前面、外侧区域，内侧区域不能注射。（2）、适合他人帮助注射部位：双上臂三角肌后外侧皮下臀部。9、注射胰岛素要点：（1）用酒精或碘伏棉签消毒皮肤，待干后，用左手将注射部位的皮肤轻轻捏起约115cm左右，右手拇指压住注射推键，其余四指握住笔身，体瘦者应捏起足够的皮层，用45角注射，体胖者可以以90角注射，放下捏起的皮肤，进针，进针深度为诺和针头的23，完全按下注射推键。注射后针头应留在皮下1020秒钟，并继续按住推键，直至针头完全拔出，以确保剂量准确。,21,（2）采用轮换交替注射法，避免重复注射同一部位，有计划地轮流安排注射部位、注射点与点之间相距2cm,同一注射点在1周内不可重复注射。（3）避免在感染、硬结、疤痕或皮肤颜色改变处注射。注射完毕，棉签轻轻按压注射部位，切勿用力揉搓。每次注射后须将针头弃去，否则气温的变化可致药液从针头外溢，如是混合型胰岛素可致针头内药液浓度发生变化。（4）减轻注射疼痛的技巧：胰岛素笔芯需放置到室温。待酒精挥发后再注射。诺和笔芯内无气泡。注射时进针要快。进针和拔针时保持方向不变。肌肉放松。定时更换注射部位。不重复使用针头。10、用后的诺和笔应注明患者的姓名，开启日期、有效期后，方可放入冰箱28冷藏保存。11、正确更换诺和笔笔芯：在诺和灵30R小型检查窗口见到红色橡皮塞时，就不能再注射，应更换新的笔芯。不要强行用力推压注射键，否则会损伤诺和笔，更换笔芯时应该将活塞杆旋回到回弹装置内，不该回推活塞杆。,22,12、胰岛素注射的不良反应及处理胰岛素注射半小时后一定要及时进餐，注射期间随时都有可能出现低血糖反应。特别是新使用患者，在调节胰岛素剂量时更要密切监测血糖变化。根据患者个体差异调节适合的胰岛素剂量，告知患者及家属低血糖反应的症状。如有心慌、恶心、乏力、饥饿感，出冷汗等症状时应注意是否发生了低血糖，按低血糖的护理措施给予相应的处理。13、出院时对患者和家属将有关自我护理方法强化指导，并检查患者的操作技术是否正确熟练。为患者检查所有的与胰岛素使用有关的装置和诺和笔，确信处于正常工作状态、无故障。向患者强调出院后严格按照医生的计划坚持用药(包括胰岛素和其它药物)，定期随访。观察和预防低血糖不良反应1诱因（1）胰岛素需求量减少（2）应用的药物过多或者过量（3）饮食失调（4）运动过量。2表现乏力、心慌、出汗、饥饿，重者可引起昏迷。3处理（1）立即平卧休息及时检测血糖，根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料以缓解症状。昏迷者应立即抽血、查血糖。（2）静脉推注50葡萄糖2040ml.,23,（3）根据情况调整胰岛素的有效使用剂量和时间，定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关键，若就餐时间推迟，可先进食些饼干。（4）注意胰岛素过敏反应主要表现为注射局部瘙痒、荨麻疹，全身性皮疹少见。罕见血清病、过敏性休克等严重过敏反应。4护理（1）密切观察病情变化，及时发现无症状低血糖。（2）加强健康教育，让使用胰岛素患者，了解低血糖反应的症状，一旦出现心慌、出汗、乏力、饥饿感，应立即查血糖。（3）使用中、长效胰岛素，指导患者睡前加餐。（4）对于发生低血糖反应后的病人，严密观察，监测血糖，给予心理安慰，缓解病人及家属安慰和痛苦，并分析引起低血糖的原因，消除诱因。（5）对糖尿病患者加强宣教，保持良好的生活规律，按时按量进餐，合理运动，合理用药，根据患者情况制订治疗方案，使患者掌握自我护理方法，勿运动量过大或体力劳动过重。,24,（6）指导患者外出携带饼干糖果等，一旦出现症状及时进食，及早纠正早期低血糖反应。（7）应用胰岛素用量准确，经常更换注射部位，注射前应了解食欲及饮食准备情况，能否按时进餐，如身体不适、食欲欠佳，应酌情减少胰岛素用量。（8）使用胰岛素的患者，应每37天查血糖，以便及时调整胰岛素用量。五并发症的护理酮症酸中毒的护理1病情观察（1）严密监测生命体征及意识状态。（2）观察是否有酮症酸中毒的诱因，识别酮症酸中毒的常见表现，如明显的多尿、多饮、恶心、呕吐、呼吸深快伴有烂苹果味，心率加快，血压下降以及意识障碍等。（3）同时监测血糖、尿糖、尿酮体及电解质和酸碱平衡情况。2.一般护理绝对卧床休息，注意保暖，减少体内能量的消耗。3.对症护理,25,（1）确诊酮症酸中毒后，立即配合医生抢救治疗。（2）吸氧，快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。（3）遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。（4）协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔，昏迷者按昏迷护理常规进行，协助做好血糖的测定和记录。（5）禁食，待昏迷缓解后改糖尿