咯血.ppt

咯血,支江平教授,一概述,咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者称为咯血根据出血多少分为:大咯血：500ml/天中量咯血：100-500ml/天小量咯血：100ml/天,依咯血量多少可分为,咯血量100ml/24h为小量咯血咯血量100-500ml/24h为中等量咯血咯血量500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血,二病因与发生机制咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。,支气管、肺部疾病,全身疾病,附：肺部的血流供应复习内容,肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统即：肺A系统支气管A系统,肺动脉及其分支1来源于肺A系统2低压力系统3为约95的肺组织供血。,支气管血管系统1来源于主动脉，2高压力系统3供给约5的肺组织血供4主要供给气道和支持组织,支气管动脉,对于咯血而言，支气管循环更为重要一侧肺组织由12支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供。在某些情况下，供应支气管的血管畸形扭曲破裂，可能成为大咯血的原因。,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4。在原发性肺癌可增至7。,临床上90以上咯血来自支气管循环损伤。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞时致肺组织损伤。,咯血常见病因,气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位,各种原因在咯血中所占的比重,国外456例患者的病因分布：（1）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438,国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%,国内另一组5488例患者病因分布(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%,在大咯血病人中：1.支扩：302.肺癌：203.肺结核：1520,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,二病因与发生机制,（一）呼吸系统疾病1支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝；小血管因病变侵蚀破裂-中等量出血；空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血。,二病因与发生机制,（二）心血管疾病1二尖瓣狭窄2原发性肺动脉高压症3高血压性心脏病4肺梗死原因:肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰。,二病因与发生机制,（三）全身性疾病1血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血2急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病3风湿性疾病系统性红斑狼疮4其他气管或支气管子宫内膜异位症,三临床表现,咯血的表现先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止。伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧等。大咯血易发生窒息而致病人突然死亡。,临床表现,1咯血量少量咯血痰中带血、500ml/天，或300500ml/次。,咯血的量与受损血管的性质与数量有关，与病情严重程度不完全一致,出血量最初24小时内咯血超过3050ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估。,JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8,临床表现,2咯血的颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色：肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰：左心衰所致肺水肿粘稠暗红色：肺梗死砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄,3咯血的伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等,伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。伴杵状指：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,痰中带血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、支气管内结石少量咯血肺结核、肺脓肿。中量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,咯血量与疾病关系,咯血与年龄关系,青壮年咯血：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20以上年)者应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血有关。须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。,肺结核肺部感染左肺感染,4咯血并发症（1）窒息（2）肺不张（3）继发感染（4）失血性休克,临床表现,咯血并发症（1）窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。见于急性大咯血；极度衰竭或无力咳嗽；应用镇静或镇咳药（呼吸抑制）；精神极度紧张者（气管痉挛）,临床表现,咯血并发症（2）肺不张因血块堵塞支气管所致。表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，肺不张处呼吸音减弱或消失。X线片：局部肺组织被压缩。,临床表现,咯血并发症（3）继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致。表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗。,咯血并发症（4）失血性休克失血过多所致表现：脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。,辅助检查,1.血液学检查：血常规、血沉等2.痰液检查：痰菌检查等3.胸部X线检查：胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片。胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。,CTCT,X线片X线片,胸腔积液,4支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。,电磁导航支气管镜,5支气管造影：-碘油造影目前主要用于：证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。,碘油造影支气管扩张-X线征中肺炎,6血管造影栓塞术：(1)选择性支气管动脉造影(2)肺动脉造影,栓塞止血成功率大于85尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者,肺癌A造影,肺A畸形伴肺A瘘,肺A主干扩张,血管造影栓塞术缺点,急性并发症不慎栓塞肾动脉或其它部位（如脑血管）。远期并发症血栓再通1020患者612月内再出血不全栓塞、再通、侧支循环,7.同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。,蜂窝肺影像肺纤维化,双肺絮状影-肺纤维化,急性肺脓疡,转移癌,肺癌,肺尖疝,诊断与鉴别诊断,首先明确是否为咯血？排除鼻咽部和消化道出血病史：年龄、咳嗽病史、临床表现：咯血特点及伴随症状辅助检查：胸片、CT，病原学检查咯血量估计？咯血的病因分析,诊断,确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感。,咯血与呕血鉴别,治疗,咯血急诊治疗的目的是：制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。,一般治疗,1、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。,【大咯血的急救预案】,紧急抢救措施：（1）严格卧床休息、头低脚高45、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血(血块)，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋。（2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。（3）经支气管镜吸引、止血。（4）心肺复苏、抗休克治疗。,2止血药物的应用：（1）脑垂体后叶素10u加N.S20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后50u加5%葡萄糖水500ml静滴维持治疗。(0.20.4/min；每分钟30滴起步)。（2）6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时。（3）维生素k类、安络血、维生素C、止血环酸、止血敏等。,3普鲁卡因,扩血管药：扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。普鲁卡因50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持。此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用应用普鲁卡因，注意皮试,4糖皮质激素,非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。有人主张短期（3-5天）用较大剂量。有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗。但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治,5支气管动脉栓塞,短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血。操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征,6紧急外科手术,适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生3、曾有大咯血窒息史禁忌症：1、有全身出血倾向2、肺癌晚期3、二尖瓣狭窄4、心肺功能不全5、出血部位不明。,7氧疗、输血。,8窒息的观察及处理（1）及时发现窒息先兆：如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现，应立即抢救。（2）窒息的处理：迅速清除口腔血块，立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要时行气管切开于机械辅助呼吸。,【其他处理】1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静，空气新鲜。2、严格观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治疗。3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置准确有效。4、及时备好抢救器械及各种急救用药，做好抢救纪录。,止血药物,1、垂体后叶素0.2-0.4u/min连续35天，静滴。用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全，能促进宫缩、引产。禁忌症：(1)对本药过敏(2)妊娠高血压综合症(3)高血压(4)冠状动脉疾病。(5)心力衰竭(6)肺源性心脏病。(7)有骨盆过窄、胎位不正、产道阻碍及剖宫产史者禁用本药引产。,附：白眉蛇毒凝血酶,本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使