多重耐药菌医院感染防控进展.ppt

多重耐药菌医院感染防控感控办2019年2月,2019/12/6,1,2019/12/6,2,提高患者身份识别的准确性加强医务人员间的有效沟通确保用药安全减少临床警报相关的危害减少医院相关性感染遵从现行疾病预防控制中心（CDC）手卫生指南或现行的世界卫生组织（WHO）手卫生指南基于循证实践，防止紧急照护机构因多重耐药性而引起的医院相关性感染基于循证实践，防止中心静脉导管相关性血液感染基于循证实践，防止手术部位感染基于循证实践，防止留置导尿管相关性尿路感染（CAUTI）识别医院患者群体中的特有风险预防侵入性治疗相关错误，包括错误部位，错误治疗方式及错误患者。,2019/12/6,3,2018年美国国家患者安全目标（综合医院版）,2016年5月19日，英国JimONeill爵士在发表的全球抗菌药物耐药回顾：报告及建议中指出，目前每年已有70万人死于抗菌药物耐药，到2050年，抗菌药物耐药每年会导致1000万人死亡。如果任其发展，可累计造成100万亿美元的经济损失。G20杭州峰会上，抗菌药物耐药性问题亦被提上议程。2016年8月25日，国家卫计委、发改委、教育部等14部委日前联合印发遏制细菌耐药国家行动计划（20162020年）2016年9月19-23日，第71届联合国大会上全球领导人在联合国承诺要针对抗微生物药物耐药性采取行动，集体努力以应对卫生、食品安全和发展方面的一项挑战！,2019/12/6,4,多重耐药菌国内外形式,一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。对某一目标抗菌药物耐药MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌）CR-AB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）,2019/12/6,5,多重耐药菌-MDR,手卫生接触隔离减少设备共用环境清洁医院感染的组合预防导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理,2019/12/6,6,最新MDROBundle,集束化干预手卫生依从性监测感染及定植接触预防患者隔离环境清洁监测环境定植/污染管理及反馈,2019/12/6,7,世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南八项核心推荐措施,手卫生设施,手在NI中是如何起作用的？,手在NI中是如何起作用的？,手在NI中是如何起作用的？,请及时清洗你的双手,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗手,2019/12/6,13,长柄水龙头污染调查,长柄水龙头,血平板和ESBL平板,2019/12/6,14,每平方厘米有1000个多重耐药的鲍曼,15,2019/12/6,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！,2019/12/6,16,快速手消毒液配备医疗机构及公共场所,2019/12/6,17,六步？七步？孰轻孰重？,一、湿在水龙头下把手淋湿，擦上洗手液。二、搓手心、手臂、指缝相对搓揉至少15秒：（一）掌心相对，手指并拢相互摩擦；（二）手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；（三）掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；（四）弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；（五）一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行；（六）将五个指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行；（七）必要时搓洗手腕，交换进行。三、冲用清水把手冲洗干净。四、擦用干净的毛巾/纸巾擦干。五、关用纸巾关闭水龙头。,五步洗手法,洗完了咋办呢？,2019/12/6,19,实验证明，使用擦手纸是最卫生的干手方式,2019/12/6,20,1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,1、接触患者前2、进行无菌操作前3、体液暴露后4、接触患者后5、接触患者周围环境后,2019/12/6,21,WHO手卫生指征,2019/12/6,23,皂液和快速手消毒液用量,2019/12/6,23,国外文献报告：ICU快速手消毒液2475ml/d.床,2019/12/6,24,鼓励患者提醒医务人员做手卫生，对手卫生工作的促进效果。,2019/12/6,25,医务人员不洗手接触你，你造吗？,你敢吗？反正我敢！,手卫生接触隔离减少设备共用环境清洁医院感染的组合预防导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理,2019/12/6,26,最新MDROBundle,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,2019/12/6,27,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,隔离多重耐药菌病人：ICU内感染或定植者（没有ICU咋办）病原菌MRSA，VREPDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）CD（艰难梭菌）CRE方法最好单间悬挂隔离标识实施接触隔离：接触病人时至少隔离衣、手套,2019/12/6,28,预防多重耐药菌（MDROs）传播,Friday,December6,2019,29,医院隔帘,可擦拭隔帘,30,手套,工勤手套薄膜手套乳胶手套丁腈手套,Glovesarenotasubstituteforhandwashing!戴手套不等于洗手,2019/12/6,31,手套阻隔性测试,2019/12/6,32,33,口罩,纱布/棉纱口罩（已停用）,一次性外科口罩（行业标准YY0469-2004/2011）,医用防护口罩（例：N95口罩）,2019/12/6,35/66,一般手术中,口罩57.0%的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的效果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%,预防飞沫传播仅需佩戴一次性外科口罩。在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没有较大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等操作时推荐使用N95口罩。,口罩的作用及用途,如此佩戴口罩帽子和实施防护,呼吸卫生/咳嗽礼仪外科口罩社交距离接触隔离：手卫生,38,飞沫传播：主要感染控制方法,2019/12/6,39,40,41,隔离衣/防护服/防水围裙,隔离衣,隔离衣,防护服,手术衣,隔离衣,防水围裙,2019/12/6,Dr.HUBijie,42,2019/12/6,42,Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液。日本Yoshikawa等在监测过程中发现,日本医务人员锐器伤中脚的比例(1.5%)显著高于美国(0.6%),(P15s）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰擦浴（ICU）,2019/12/6,72,2011年美国CDC指南CLABSI预防中，加入维护的Bundle,插入之前评估CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入（证据等级：III）。对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）。对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）,2019/12/6,73,预防和监测CLABSI的基本做法,插入时插入CVC时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II级）。插入前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。,2019/12/6,74,预防和监测CLABSI的基本做法,2019/12/6,75,ChecklistofCVCinsertionAPSICCLABSIguideline,穿刺前手卫生；皮肤消毒液种类及是否待干个人防护及最大无菌屏障；贴膜类型的选择,2019/12/6,76,最大无菌屏障,插入后确保适当医护比和限制ICU护士流动（证据等级：I）。在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。撤去不必要的导管（证据等级：II）中心静脉导管，每57天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：II）。在ICU和非ICU，都应监测CLABSI（证据等级：I）。,2019/12/6,77,预防和监测CLABSI的基本做法,确保15的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,2019/12/6,78,导管接头消毒,导尿管相关感染的危险度分析,Maki,EmergInfectDis2001;7:1-6,基本措施规范的技术进行导管插入尽量避免插管，仅在病人有指征时（II）尽可能选择其他导尿方式，例如间歇性导尿（II）手卫生（插管前及导管操作前后）（III）插管时遵循无菌操作技术，使用无菌产品（III）使用无菌手套及铺巾，并用消毒剂清洁尿道口（III）使用合适的导尿管类型，避免尿道损伤（III）,2015-7,预防CAUTI的防控措施,基本措施留置导尿管的规范管理保持输尿袋低于膀胱水平，不能放在地上（III）保持无菌的密闭引流系统（III）当无菌密闭系统被破坏、渗漏时应采用无菌技术更换导尿管及其连接系统（III）如果要采集新鲜尿路做培养，应从采样口消毒后进行穿刺采样（III）需要大量尿液进行检测时可从集尿袋内无菌采集（III）保持导尿管通畅（III）导尿口日常清洁不需要使用消毒剂（III）,2015-7,预防CAUTI的防控措施,不建议的措施不建议常规使用抗菌导管（I）不建议筛查无症状菌尿症（II）不建议治疗导尿患者的无症状菌尿症（I）不建议常规进行抗菌药物导尿管冲洗（II）不建议全身预防用药（III）不建议常规更换导管（III）,2015-7,预防CAUTI的防控措施,HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理,2019/12/6,83,最新MDROBundle,2019/12/6,84,2019/12/6,84,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子：MRSA咽拭子：CRAB肛拭子ESBLsVRE鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌,ClinicalInfections,ColonizedPatients,HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理,2019/12/6,85,最新MDROBundle,2019/12/6,86,2019/12/6,86,患者清洁,2%氯己定每日清洁皮肤减少CRBSI。（类）,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,2019/12/6,87,CHG用于病人沐浴,ArchInternMed2007,ICHE2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理,2019/12/6,88,最新MDROBundle,抗菌药物的发现不到100年的时间,2019/12/6,89,抗菌药物的历史,2019/12/6,90,青霉素的历史,2019/12/6,91,新上市的抗生素和耐药率上升的不平衡,期间FDA批准的数量,1983-87,1988-92,1993-97,1998-02,2003-05,2008,耐药率,2019/12/6,92,商业问题许多大的制药公司退出抗菌新药研发,idea,medicine,10-12years,Basicresearch,Pre-clinicalandclinicaldevelopment,PhaseI,PhaseII,PhaseIII,0,15,5,10,Pre-clinicalpharmacology,Pre-clinicalsafety,Testingandoptimizingsubstances,1-2products,Clinicalpharmacologyandsafety,100researchprojects,耐药菌产生周期2年,抗菌新药研发周期10-12年费用10亿美元,新抗菌药上市少的原因,Maximaloutcome尽可能好的疗效MinimalDose适当而足够的剂量和给药次数Duration合适的疗程Resistance尽可能低的耐药Ri