糖尿病诊治新进展.ppt

糖尿病诊断及治疗新进展,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传环境,高血糖的典型症状,“三多，一少”,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/L)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,2007版中国2型糖尿病防治指南,2010年ADA提出新的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准,注意事项：仅单点糖化血红蛋白6.5%时，不足以诊断糖尿病贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差,DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010,糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的优点,监测方法高度标准化更方便监测结果更稳定在应激或疾病状态下，日间稳定性好,DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010,费用较高在某些发达国家，A1C监测技术未普及在某些患者中糖化和平均血糖之间不一定相对应有种族或地理位置的特异性贫血或血红蛋白疾病会导致监测结果的偏差,糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的不足之处,DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010,贫血及血红蛋白疾病时的监测手段,DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010,糖化血红蛋白作为诊断标准的受限因素,急性起病的糖尿病患者，其A1C水平可能未显著升高如某些1型糖尿病儿童患者A1C不能反映血糖波动情况，同时不能反映低血糖或急性高血糖,DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,WHO血糖指标图示,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病（大于95%）其他特异型A.细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,遗传（细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,T2DM患者1相分泌异常,WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491502,CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177,2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足,MitrakouAetal.Diabetes1990;39:1381,2型糖尿病,正常人,fmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间(分钟）,60,30,45,血浆胰高糖素,pmol/L,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,mmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素复杂。,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,糖尿病常用实验室检查,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,HbA1c,糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性HbA1c的达标值ACE(1)及中国2型糖尿病防治指南达标值：6.5%ADA(2)达标值：7.0%,ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociation,HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系,HbA1c每升降1，MPG约升降2mmol/L,CurtLR,etal.DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007,平均血糖（MPG）,mg/dl,mmol/l,6,135,7.5,7,170,9.5,8,205,11.5,9,240,13.5,10,275,15.5,11,310,17.5,12,345,19.5,A1C(%),口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,血糖控制标准,中国2型糖尿病防治指南,血糖控制目标,血糖控制状态分类,糖尿病治疗五架马车,中国2型糖尿病防治指南,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计（身高-110）*30（中等体力劳动水平）/千卡三大营养物质分配碳水化合物55-65%蛋白质15%脂肪20-30%三餐分配1/3：1/3：1/31/5：2/5：2/5,糖尿病的运动方案,每次运动20-30分钟较好运动强度为使心率达170-年龄频率为每周3-4次为宜运动的副作用：低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快高血糖：交感神经兴奋诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。诱发心脑血管疾病,主要内容,糖尿病基础知识正常的葡萄糖代谢糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病并发症糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,磺脲类促泌剂,细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中,电压门控钙通道,Ca+,Ca+,葡萄糖转运子,G,K+通道,K+,N,X,K+通道阻断细胞膜建立极性,S,R,K+,磺脲类药物的商品名,格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡哒）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫力、万苏平）,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖老年人慎用，个体差异较大体重增加（高胰岛素血症）5%的胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等磺脲类药物的失效原发性失效继发性失效,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:195.,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,格列奈类商品名,瑞格列奈（诺和龙；孚来迪）那格列奈（唐力）,非磺脲类促泌剂,那格列奈,瑞格列奈(36kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65kD）,格列本脲（140kD）,Kir6.2,甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）,口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。很好地模拟了生理性餐时胰岛素的分泌模式进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:718-719,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,双胍类药物,种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:721,双胍类药物不良反应,消化道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素B12吸收不良,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:722,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:723,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,阿卡波糖作用特点,抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重,注意：1.进餐时服药2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量,阿卡波糖的不良反应及禁忌症,不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:728,禁忌症有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,Rosiglitazone（罗格列酮）Pioglitazone（吡格列酮）,噻唑烷二酮类的作用机制,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:724,高选择性激活PPAR(peroxisomeproliferatoractivatedreceptor,过氧化物酶增殖体激活受体)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性,噻唑烷二酮类药物的不良反应,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少,JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:726,当前针对罗格列酮争论热点：潜在的不良心血管事件StevenE,etal.NEnglJMed2007;356:1-15,新型降糖药物：GLP-1类似物,GLP-1的生理作用增加糖依赖性的胰岛素分泌抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除延缓胃排空和诱发饱感改善外周胰岛素抵抗天然GLP-1的局限性半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV)降解,GLP-1类似物,Liraglutide（利拉鲁肽）Exenatide（艾塞那肽）,利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物,Knudsenetal.JMedChem2000;43:16649;Degnetal.Diabetes2004;53:118794,抗体滴度升高的患者的比例,利拉鲁肽与人GLP-1高度同源,97%氨基酸序列与人同源,53%氨基酸序列与人同源,Studyduration:Liraglutide26weeks;exenatide30weeks.1Dataonfile;2DeFronzoetal.DiabetesCare2005;28:1092,人GLP-1,利拉鲁肽,艾塞那肽,新型降糖药物：DPPIV抑制剂,DPPIV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPPIV,GLP-1无活性产物,DPPIV抑制剂,目前常见：Januvia捷诺维（磷酸西格列汀）,主要内容,糖尿病基础知识正常的葡萄糖代谢糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病并发症糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,胰岛素的分类胰岛素的临床应用,胰岛素分类,常用胰岛素的作用特点,24h,地特、甘精,中国2型糖尿病防治指南,胰岛素的分类胰岛素的临床应用,胰岛素治疗的适应证,1型糖尿病2型糖尿病口服降糖药失效（包括继发失效）急性并发症或严重慢性并发症应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208,胰岛素治疗的不良反应,低血糖水肿（4-6周）眼屈光不正体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏,胰岛素起始治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南,基础胰岛素的应用,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。对于