新生儿黄疸及溶血病.ppt

Review,新生儿的分类新生儿窒息的临床表现（Apgar评分）及ABCDE复苏方案HIE的临床表现及分度，HIE的支持治疗,第11节新生儿黄疸,授课教师：王晓莉职称：副教授,第11-12节目的要求,熟悉新生儿胆红素代谢的特点掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点熟悉新生儿溶血病的病因和发病机制掌握新生儿溶血病的临床表现掌握新生儿溶血病的治疗,新生儿黄疸（neonataljaundice）是因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤、组织器官黄染的现象新生儿血中胆红素超过57mg/dl（85.5-119.7mol/L）即可出现肉眼可见的黄疸,定义,1mg/dl相当于17.1mol/L间接胆红素:未结合胆红素;直接胆红素:结合胆红素,血红蛋白,RBC,胆绿素,未结合接胆红素,血红素,-珠蛋白,血红素加氧酶,-CO-Fe,-2H,胆红素的主要来源,回顾胆红素代谢,未结合胆红素,沉积脑组织,游离,肝细胞,在内质网通过UDPGT的作用,白蛋白,Y、Z蛋白,结合胆红素,尿胆原,粪胆红素,粪胆原,胆红素脑病,尿,胆汁,细菌,肠肝循环葡萄糖醛酸苷酶,皮肤巩膜黄染,肝脏:摄取、转化与胆汁排泄,思考：什么原因可以导致胆红素升高,新生儿胆红素代谢特点,1、胆红素生成较多2、联结的胆红素量少：白蛋白少3、肝细胞处理胆红素能力差4、肠肝循环的特性,胆红素生成较多,80%来源于血红蛋白，20%来源于肝脏和其他组织的血红素及骨髓中红细胞前体新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg，而成人仅为3.8mg/kg,胆红素生成较多,红细胞破坏多，1gHb可递解为34mg胆红素红细胞寿命短，血红蛋白的分解是成人的2倍肝脏和其他组织中的血红素多骨髓红细胞前体较多,白蛋白联结的胆红素的能力差,1g白蛋白可联结15mg胆红素，与白蛋白连接的胆红素，不能透过细胞膜及血脑屏障引起细胞和脑组织损伤（反之）早产儿白蛋白低新生儿刚出生有酸中毒,肝细胞处理胆红素能力差,摄取能力低：初生儿Y、Z蛋白含量低，510天后才达成人水平结合能力低：肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的含量低且活性差，仅为正常的030%排泄能力低：排泄结合胆红素的功能差，易致肝内胆汁郁积,肠肝循环增加,新生儿肠道细菌少葡萄糖醛酸苷酶活性高胎粪中约含胆红素约80180mg，胎粪排泄延迟可使胆红素吸收增加,未结合胆红素,沉积脑组织,游离,肝细胞,在内质网通过UDPGT的作用,白蛋白,Y、Z蛋白,结合胆红素,尿胆原,粪胆红素,粪胆原,胆红素脑病,尿,胆汁,细菌,肠肝循环葡萄糖醛酸苷酶,皮肤巩膜黄染,故新生儿易出现黄疸，如有饥饿、酸中毒、头颅血肿等更易出现黄疸或加重黄疸,新生儿黄疸的分类,生理性黄疸病理性黄疸分类依据：根据出现时间、持续时间、程度、上升速度,1.生理性黄疸（physiologicaljaundice）,一般情况良好足月儿：生后23天出现黄疸,45天达高峰；57天消退，最迟不超过2周早产儿：生后35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到34周每日血清胆红素升高85mol/L（5mg/dl）,1.生理性黄疸,血清胆红素：足月儿257mol/L（15mg/dl）加重快：每日上升超过85mol/L（5mg/dl）,2.病理性黄疸,过长：足月儿2周，早产儿4周重现：黄疸退而复现血清结合胆红素：34mol/L（2mg/dl）,Attention,生理性黄疸是一除外性诊断，必须排除病理性黄疸的各种原因方可诊断为生理性黄疸病理性黄疸的6条只要有一条符合就诊断为病理性黄疸,病理性黄疸的分类,感染性,非感染性,新生儿肝炎,新生儿败血症,其他,新生儿溶血病,胆道闭锁,母乳性黄疸,其他,多由病毒引起的宫内感染所致TORCH（弓形体、风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒等）表现：直胆（结合胆）高，肝肿大，肝功能损害鉴别：先天性胆道闭锁,新生儿肝炎,胆道闭锁,病因不明，胆道发育异常或胆管炎导致胆道闭锁（完全性或不完全性）表现：进行性加重黄疸、肝脏肿大与肝功能损害，白陶土样便机制：结合胆红素不能通过胆汁排泄到肠道,白陶土样大便,3母乳性黄疸的分型,早发型迟发型喂哺乳类母乳母乳黄疸出现时间生后34天生后68天黄疸高峰时间生后57天生后23周黄疸消退时间612周,母乳性黄疸特点,母乳喂养一般情况好目前没有引起核黄疸的报道未结合胆红素升高为主停母乳23天胆红素可下降50以上机制：母乳中的葡萄糖醛酸苷酶分解胆红素葡萄糖醛酸酯，使得结合胆转化为未结合胆红素,经皮测胆红素仪,新生儿总胆红素测定仪（毛细管法）微量血测量法,新生儿黄疸的诊断步骤,黄疸,总胆红素,足月儿12.9mg/dl早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl病理性黄疸,总胆红素升高,间接胆红素升高为主改良Coombs试验,直接胆红素升高为主,阳性,Rh、ABO及其他溶血病,细菌或TORCH感染肝炎、半乳糖血症酪氨酸血症囊性纤维化胆总管囊肿胆道闭锁抗胰蛋白酶缺乏,阴性,RBC压积,感染、胎胎输血胎母输血SGA、LGA脐带延迟结扎,正常或降低,RBC形态、网织RBC,红细胞形态异常红细胞酶缺乏血红蛋白病药物性溶血感染、DIC,异常,正常,窒息、感染、头颅血肿、幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症、甲低、母乳性黄疸,升高,第12节新生儿溶血病,授课老师：王晓莉职称：副教授,案例5-5,患儿，男，3天，因皮肤黄染10小时入院。系第一胎，第一产，38周孕，阴道自然分娩，产时无窒息，胎盘娩出完整，无脐带打结、绕颈，羊水清亮，胎便和初尿已解。10小时前发现面色黄染，渐遍及全身，但奶量可，无发热、抽搐。母孕期无特殊，无药物史，无不规则阴道流血史。,案例5-5,体格检查：T36，P136次/分，R44次/分，体重3.2kg，足月儿貌，反应差，巩膜、躯干、四肢等处皮肤中度黄染，结膜、甲床等苍白、无出血点及淤斑。头颅无畸形，前1.5cm，平软，口腔粘膜未见异常。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无罗音。心率136次/分，律整，心音稍钝，心前区未闻及收缩期杂音。腹软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下1.0cm，质软。脐带未脱，无渗血渗液。脊柱及四肢无畸形，肌张力不高。,案例5-5,思考题1、新生儿黄疸如何进行鉴别？2、本病案的诊断和诊断依据是什么？3、如何进行治疗？,目的要求,熟悉新生儿溶血病的发病机制掌握新生儿溶血病的临床表现掌握新生儿溶血病的诊断步骤掌握新生儿溶血病的治疗方法,病因和发病机制病理生理临床表现并发症,实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预防,新生儿溶血病（hemolyticdiseaseofnewbornHDN）指母、子血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血病ABO溶血病为最常见，约85.3%，其次为Rh溶血病，约14.6%，MN溶血病占0.1%,Rh血型系统,Rh血型系统有6种抗原，D、E、C、d、e、c，其抗原性强弱依次为DECce，故以RhD溶血病最常见。其次为RhE，Rhe溶血病罕见,RBC血型Ag,IgG,胎盘,抗原与抗体结合,胎儿RBC被致敏,胎儿单核-吞噬细胞系统,胎儿RBC被吞噬,释放出胆红素,胎盘,自然界血型抗原，A或B抗原,病因和发病机制,出生前,黄疸,出生后,1.ABO溶血病,ABO溶血病主要发生在母亲为O型而胎儿为A型或B型时如母为AB型，或婴儿为“O”型则均不会发生新生儿ABO溶血病ABO溶血病可发生在第一胎：40-50%ABO血型不合中约20%发病,2.Rh溶血病,发生在母亲Rh阴性，胎儿（Rh阳性）一般不发生在第一胎症状随胎次增多而加重外祖母学说：外祖母Rh阳性，母亲Rh阴性，胎儿Rh阳性RhD血型不合者约1/20发病,案例5-5,患儿，男，3天，因皮肤黄染10小时入院。系第一胎，第一产，38周孕，阴道自然分娩，产时无窒息，胎盘娩出完整，无脐带打结、绕颈，羊水清亮，胎便和初尿已解。10小时前发现面色黄染，渐遍及全身，但奶量可，无发热、抽搐。母孕期无特殊，无药物史，无不规则阴道流血史。,案例5-5,体格检查：T36，P136次/分，R44次/分，体重3.2kg，足月儿貌，反应差，巩膜、躯干、四肢等处皮肤中度黄染，结膜、甲床等苍白、无出血点及淤斑。头颅无畸形，前1.5cm，平软，口腔粘膜未见异常。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无罗音。心率136次/分，律整，心音稍钝，心前区未闻及收缩期杂音。腹软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下1.0cm，质软。脐带未脱，无渗血渗液。脊柱及四肢无畸形，肌张力不高。,案例5-5,本病例患儿血型为A型RhD(+)，母亲为O型RhD(+)，存在血型不符是重要的发病原因。,溶血,贫血,心力衰竭,肝脾肿大,黄疸,低蛋白血症,胆红素脑病,胎儿水肿,病理生理,临床表现,1.胎儿水肿：出生时已有重度贫血、贫血性心衰、全身水肿、胸腔、腹腔积液和肝脾肿大，如不及时抢救，大多死亡，甚至死胎。2.黄疸：Rh溶血病一般在24小时内出现并迅速加重；ABO溶血病以第23天出现者较多。血清未结合胆红素（间接胆红素）升高3.贫血：程度不一，Rh可致严重贫血或心衰；晚期贫血：3-6周，Rh贫血4.肝脾大:Rh溶血病多见，ABO溶血病很少发生,案例5-5,本例患儿在出生3天内出现进行性加重的黄疸，伴有贫血，查体可见反应欠佳，面部、躯干、四肢皮肤中度黄染，巩膜明显黄染，肝脾增大，伴贫血貌。,并发症,胆红素脑病（bilirubinencephalopatny）发生在生后47天，早产儿多见血清总胆红素342mol/L（20mg/dl）,并发症,胆红素脑病的分期1.警告期：患儿呈抑制状态，表现为嗜睡、反应低下、吸吮反射减弱，肌张力低下，持续1224小时2.痉挛期：表现为抽搐，角弓反张和发热，轻者仅有双眼凝视。持续1248小时,并发症,胆红素脑病的分期3.恢复期：抽搐逐渐减少以至消失，持续约2周，吃奶和反应逐渐恢复4.后遗症期：核黄疸四联症，脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症,核黄疸四联症,手足徐动,眼球运动障碍,听觉障碍,牙釉质发育不良,实验室检查,1.血型检查：母、婴ABO和Rh血型2.溶血检查：“三低三高”。三低：红细胞、血细胞比容、血红蛋白降低；三高：网织红细胞增高，有核红细胞增高，血清总胆红素和未结合胆红素上升3.致敏红细胞和血型抗体测定：,实验室检查,3.致敏红细胞和血型抗体测定：（1）改良直接抗人球蛋白试验（改良Coombstest）：阳性表明红细已致敏，是确诊试验（2）抗体释放试验（antibodyreleasetest）可以检测致敏红细胞，还能检测血型抗体的类型，是确诊试验,实验室检查,3.致敏红细胞和血型抗体测定：（3）血清游离抗体（freeantibodytest）阳性可证实血清中有抗体存在，仅此一项不能确诊，用于评估是否继续溶血及换血后的效果,案例5-5,1血常规：Hb115g/L；RBC3.51012/L；WBC18.5109/L；PLT168109/L；N58%，42%，网织红细胞10%2肝功能：血清总胆红素220umol/L，间接胆红素214umol/L，GPT42IU/L，GGT56IU/L3.血型：患儿为A型RhD(+)；患儿母亲为O型RhD(+)。4抗人球蛋白试验（+）,诊断,1.产前诊断：ABO、Rh血型检查孕妇血清中IgG抗A或抗B1:64，提示可能发生ABO溶血病Rh阴性的孕妇在妊娠16周、2832周和36周时应检测其血中有无抗D抗体，当抗体效价上升1:32时，测定羊水的胆红素浓度,诊断,2.生后诊断：母子血型不合新生儿早期出现黄疸，改良Coombs或抗体释放试验阳性即可确诊,鉴别诊断,1.生理性黄疸：无血型不合及溶血三项阳性2.新生儿贫血：有贫血，无黄疸和溶血三项试验阳性3.先天性肾病：有水肿，低蛋白血症和蛋白尿，无黄疸和肝脾大,案例5-5,1足月新生儿，第一胎，起病急，病程短2出生3天内出现进行性加重的黄疸，伴有贫血3.反应欠佳，面部、躯干、四肢皮肤中度黄染，巩膜明显黄染，肝脾增大，伴贫血貌4血红蛋白及红细胞减低，网织红细胞比值增高，母子血型不合。抗人球蛋白试验（+）临床诊断：新生儿溶血症（ABO血型不合）,治疗,1.产前治疗血浆置换：对重症Rh溶血病孕妇产前可给予反复血浆置换治疗宫内输血：胎儿水肿或胎儿Hb2者，可提前分娩,治疗,2.新生儿治疗目的：降低胆红素，防止胆红素脑病光照疗法药物疗法换血疗法其他治疗,（1）光照疗法（phototherapy）,原理与方法：未结合胆红素在光的作用下可变成水溶性的异构体和光红素，经胆汁、尿液排出蓝光和绿光照射的疗效最好；日光灯或太阳光也有效光疗是降低血清未结合胆红素,1.光照疗法phototherapy,原理与方法：光疗箱、光疗灯和光疗毯光疗箱有单面光、双面光蓝光灯管其能量可随使用时间延长而减少眼和会阴部要保护,光疗灯,光疗箱,光疗箱,光疗箱,光疗毯,（1）光照疗法phototherapy,发热腹泻皮疹,核黄素缺乏青铜症低血钙,光疗副作用,（1）光照疗法phototherapy,指征一般足月儿胆红素205mol/L（12mg/dl）LBW170mol/L（10mg/dl）VLBW103mol/L（6mg/dl）ELBW85mol/L（5mg/dl）新生儿溶血病患儿，生后总胆红素85mol/L（5mg/dl）,（1）光照疗法phototherapy,表1足月新生儿黄疸推荐干预方案(单位：mg/dl),（1）光照疗法phototherapy,表2不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准,（2）药物治疗,供给白蛋白：血浆每次1020ml/kg、或白蛋白1g/kg纠正酸中毒：5%碳酸氢钠35mlkg肝酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg.d，分2次口服，共45日，或尼可刹米每日100mg/kg,（2）药物治疗,大剂量免疫球蛋白疗法:1g/kg，用一次，或400mg/kg.d，用35天肾上腺皮质激素：强的松12mg/kg.d，地塞米松0.51mgkg.d静脉点滴,（3）换血疗法exchangetransfusion,作用换出游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出胆红素，防止发生胆红素脑病纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭,（3）换血疗法exchangetransfusion,指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者生后12小时内胆红素上升每小时12mol/L（0.7mg/dl）,（3）换血疗法exchangetransfusion,指征总胆