哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义 ppt课件.pptx

哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义,主要内容,1、全球哮喘控制现状,2、如何改善哮喘控制,1-2-1,哮喘50年：英国19552004年的趋势,Anderson等人对英国1955年-2004年这50年间哮喘相关数据进行回顾,AndersonH.R.etal,Thorax2007;62:8590.,哮喘的死亡率趋势,HRossAndersonetal,Thorax2007;62:8590.,哮喘的住院率趋势,HRossAndersonetal,Thorax2007;62:8590.,哮喘死亡率和住院率下降，说明哮喘治疗功不可没,但是对于目前的哮喘治疗水平是否就已经很满意了呢？,世界各国哮喘控制不容乐观,总结：只有部分能够获得哮喘控制。,ChristopherK.W.LAIetal,Respirology.2011;16:688697;PartridgeM.R.etal,BMCPulmMed.2006;6:13;FitzGeraldJ.M.etal,CanRespirJ.2006;13(5):253259;BenkhederA.etal.,RespirMed.2009;103:suppl2:S12-20;StephenP.Petersetal,JALLERGYCLINIMMUNOL.2007;119(6):1454-1461,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,北京,石家庄,上海,南京,南宁,广州,成都,长沙,沈阳,西安,控制率%,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中华医学会第六次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会分组交流2008,控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准,总体的控制率为28.7%,无论医生和患者均存在对哮喘控制情况的高估,1.P.Demolyetal,EurRespirRev.2012;21(123):66-742.PartridgeMR.etal,BMCPulmMed.2006;6:133.FitzGeraldJM.etal,CanRespirJ.2006;13(5):253259,哮喘控制不佳的原因,诊断错误,1,吸入装置选择不当、吸入技术欠佳,2,3,4,5,合并鼻炎,对治疗的个体差异,吸烟,患者的观念及依从性,HaughneyJ.etal.,RespiratoryMedicine2008;102:1681-1693,对控制药物的不依从，特别是ICS使用不足普遍存在,如何改善哮喘控制？,哮喘管理,患者教育,环境控制,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185,2、选择更为有效的哮喘治疗方案,AndrewG.etal.,AnnAllergyAsthmaImmunol.2011;106:283291中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185,治疗方案,哮喘控制水平,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,控制部分控制未控制急性发作,治疗级别,降级,维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以获得哮喘控制升级治疗直到达到哮喘控制按照急性发作治疗,ICS=吸入性糖皮质激素=受体拮抗剂或合成抑制剂,以控制为目标的治疗策略适合5岁以上的儿童、青少年和成人,GINA2008信必可在中国被批准适用于6岁以上的儿童。,布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”,VogelmeterC.etal.,EurRespirJ.2005;26:819-828;KunaP.etal.,IntJClinPract.2007;61(5):725-736,*采用信必可维持缓解治疗,一个装置同时用于维持和缓解治疗,提供了哮喘治疗的最佳方案,信必可快速起效，与沙丁胺醇相似,适中的亲水性和亲脂性使福莫特罗快速起效、长期作用,弥散微动力假说示意图,适中的亲水性使得足够的福莫特罗存在于细胞外的水样层，从而快速与细胞表面的受体结合，迅速发挥支气管扩张作用适中的亲脂性使得福莫特罗可进入和停留在细胞膜脂质层内，缓慢释放，激活受体，延长作用时间,福莫特罗具有优越的量效关系，剂量加大，疗效也相应增加,一项随机、双盲、双模拟、交叉试验，15例哮喘患者（平均年龄39.1岁，平均FEV1为预计值的90.9）入选，比较福莫特罗和沙美特罗的疗效，以PD20为评定指标,空闲受体(sparerecetor),我们可以这样理解：高效的完全激动剂不需要占领全部受体，即可引起最大效应，未被占领的受体即称为空闲受体。有空闲受体存在，药物加量增效的范围更大，药效具有更好的剂量依赖性。,(Arins,1954/Stephenson1956),沙美特罗,福莫特罗,cAMP,cAMP,维持治疗：预防发作,(Arins,1954/Stephenson1956),缓解治疗：控制发作,最佳维持剂量,缓解症状,传统方法（ICS/LABA+SABA）,信必可SMART（维持和缓解）SymbicortMaintenanceAndRelieverTherapy,最佳维持剂量,症状缓解，及时增加抗炎治疗,信必可SMART是哮喘治疗的一种新方法更简单、更灵活、更有效,SMILE:研究设计,为期12个月的双盲研究:所有患者在筛选期和随机后均接受信必可160/4.5gbid治疗,Rabeetal.Lancet2006;368:74453,首次严重发作时间,随机分组后的天数,严重发作的患者(%),120,0,180,240,300,360,25,20,15,10,5,0,60,信必可维持缓解治疗降低突发风险27%vs信必可+福莫特罗45%vs信必可+SABA,P0.001,特布他林,福莫特罗,信必可,信必可维持治疗+按需使用:,Rabeetal.Lancet2006;368:74453,有严重发作的患者%,5,25,15,信必可+特布他林377次,5,25,15,信必可+福莫特罗296次,5,15,0,100,200,300,400,信必可+信必可194次,25,随机分组后的天数,Rabeetal.Lancet2006;368:74453,严重发作总数,SMILE研究结论,在使用信必可维持治疗的患者中:由SABA转用快速起效的LABA(福莫特罗)可减少哮喘严重发作次数，但未减少缓解药的使用及改善症状。缓解药转用布地奈德/LABA（信必可）可进一步减少哮喘严重发作的次数，与按需使用LABA相比可以减少缓解药的使用和改善症状。SMILE研究显示,与固定剂量信必可治疗相比，信必可维持缓解治疗疗效的增加与按需使用LABA及按需使用ICS均相关。,Rabeetal.Lancet2006;368:74453,布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”提供了哮喘治疗的最佳方案,VogelmeterC.etal.,EurRespirJ.2005;26:819-828;KunaP.etal.,IntJClinPract.2007;61(5):725-736,*采用信必可维持缓解治疗,一个都保装置，可以同时用于维持和缓解更简单更灵活更有效,2吸BID+PRN起始治疗,信必可推荐使用剂量,详细使用方法请参见信必可产品说明书,筛选期,治疗期,EUROSMART研究,信必可维持缓解治疗降低哮喘急性发作,EurRespirJ2010;36:524530.,EuroSMART研究,对支气管舒张剂使用后PEF80%预计值的患者信必可2吸BID+PRN减少哮喘急性发作更显著,EurRespirJ2010;36:524530.,EuroSMART研究,信必可哮喘个体化治疗方案,GINAPocketG.,EurRespirJ2010;36:524530,EuroSMART研究,随机,开放,有效性研究N=2143,剂量调整阶段（剂量调整在计划或计划外访视时进行）,1.COSMOS研究设计,VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-828.,COSMOS:ICS剂量和缓解药物的使用,Vogelmeieretal.EurRespirJ2005,1250,1000,500,250,1500,750,0.25,0.50,0.75,1.0,0,60,120,180,300,240,360,0,60,120,180,300,240,360,剂量调整阶段,随机后时间(日),氟替卡松/沙美特罗,信必可维持按需治疗,信必可维持治疗,ICS总剂量ug/天(BDP等量),按需使用缓解药(吸/天),总体差异38%p0.001,剂量调整阶段,信必可与沙美特罗/氟替卡松相比，症状良好控制优势增加68%,哮喘症状良好控制的优势比,被GINA引用为A类证据（COSMOS研究）,症状良好控制定义：在研究的最后2周，每周按需吸入药物4次,VogelmeierC,DUrzoA,PauwelsR,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-828.,布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”提供了哮喘治疗的最佳方案,VogelmeterC.etal.,EurRespirJ.2005;26:819-828;KunaP.etal.,IntJClinPract.2007;61(5):725-736,*采用信必可维持缓解治疗,1吸BID+PRN长期维持,2吸BID+PRN起始治疗，可以获得更强、更快的哮喘控制,随机,开放,有效性研究N=2143,剂量调整阶段（剂量调整在计划或计划外访视时进行）,1.COSMOS研究设计,VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-828.,首次严重发作风险,0,80,160,240,320,时间（天）,急性发作患者(%),风险降低：25%(CI:7,39%),信必可组,氟替卡松/沙美特罗组,5,15,20,25,10,剂量调整阶段,p=0.01,0,VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-828.,累积严重发作率,事件率氟替卡松/沙美特罗组0.31信必可组0.24,剂量调整阶段,事件数/患者/年,0.08,0.16,0.24,0.32,下降率:22%(CI:9,44%)p0.01,时间（天）,0,80,160,240,320,信必可组,氟替卡松/沙美特罗组,VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-828.,激素总负荷,氟替卡松/沙美特罗组,a由于哮喘发作而使用,prn=按需使用,VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-828.,治疗成本差异信必可维持缓解治疗vs氟替卡松/沙美特罗+SABA,21,-50,8,-92,-120,-80,-40,0,40,德国a,法国,意大利,英国b,成本差异/患者-年(),-1,-73,-15,-118,直接成本,总成本,信必可治疗的成本增长,信必可治疗的成本下降,a仅德国的直接成本及总成本具有统计学差异,b1英镑=1.45欧元(2004年12月),VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:aneffeciveasthmatreatmentoption?EurRespirJ.2005;26:819-82