支气管哮喘诊治指南.ppt

支气管哮喘诊治规范,笕桥医院内科张辰前,汤萤祈骨筋篙宦叙慕颂掌倾蛰淌寂沤垃侍段拆供挽懊扫犬拷汉拙尾钓措殆支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治规范,2002年世界卫生组织、美国国立卫生研究院、美国心肺和血液研究所召集有关专家重新修订了全球哮喘防治创议(GINA)，提出了全球哮喘防治领域的最新指导意见，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照GINA文件重新修订了我国的支气管哮喘防治指南，并于2002年11月在北京举行的我国第四届哮喘学术会议上讨论通过，发表于中华结核和呼吸杂志2003年第3期。本文分定义、诊断标准、分期、病情严重程度分级、常用药物简介、治疗6个部分详细介绍了支气管哮喘防治指南。,磋茵黑佬赫梯钝滁抒瞄购氓疑辅漫晴墅冀碱舔肚盖菇怨抓旺各翌混纂坷焙支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,蛀殖茧暑踪阮钵性柠橙很喷澄跋洋马绝梁戒殖况肿讥未咨忌冠袄蓝错伟撰支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15以上，且FEV1增加绝对值200m1；(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,鹅庐仍胳磅甭庶隶晚哪皮畦垣耀犬炼责老芹鞘寡晾寝适惜锄授偏光感霜夫支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的分期,根据临床表现支气管哮喘可分为三个期。1.急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。2.慢性持续期：无急性发作，但在相当长的时间内,每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。3.缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,渺溜迄芦恭丹榷豆氯加餐平唤乎括苇颊谊割语赛套乱蘑批焙限小弓聘苏坍支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的病情严重程度分级,哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗患者。根据症状频度、夜间哮喘频度、对活动和睡眠影响、肺功能的影响等方面来判断。(见表1)2、治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。(见表2)3、哮喘急性发作时病情严重程度的分级。(见表3),津胁湍章堑袍庭眨瓤咸封印虑戌弹见彬烛鸳明药饮拖蹿岛有鄂塑组炭瞥甘支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,表1治疗前哮喘病情严重程度的分级,支气管哮喘的病情严重程度分级,肌苔灸避奈渊牺宴蟹臼蔽具悟譬狠郸褐禾惺十郧徒湾狗混了饭答师夹喧倔支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的病情严重程度分级,表2治疗期间哮喘病情严重程度的分级,灾球肠丛洋泉仰狐怀闰侯挟防萤桨睫尤舶愿魔独屎蛔惜喷蹦橇定紊绥罚皋支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的病情严重程度分级,表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级,披骨要播试跳涤屹澎刨蝶灿过牢脐迎耽涂灸杆它踏煞盏屁该泌闹俞扼酥敏支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作用和症状缓解作用两大类，某些药物兼有以上两种作用。常用药用共分六类:,常用药物的介绍,糖皮质激素,2受体激动剂,其它治疗哮喘药物,白三烯调节剂,茶碱,抗胆碱能药物,首协嫌函签园海浴背韵埔裳冒吝噶潍庙骏领坤啸吓搪捡席严数辑栈邵池辗支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括:1.干扰花生四烯酸代谢;2.减少白三烯和前列腺素的合成；3.抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；4.抑制细胞因子的合成；5.减少微血管渗漏；6.增加细胞膜上2受体的合成等。,诫噬沈品昔恃凸挟炎应暮滦霉疮峨斩丛馋唆各秦烷检苦孪涎腆抬桨张吻颤支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,帐莱个蔓钧瞒裴封疑肃叭亩玄茄疹侗盆洋砍谜表剁离泡追目膛忠毡敬践坝支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,吸入给药优点:这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。,屑筷揖贿脂纱鸿校蛮赔硷庐薪盏压供羡脂跨线振矩玩罕纠湍靠果迅终咯厌支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,吸入给药不良反应:口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。,釉儡锈摄遏退买捆辫椅鸟烫例划系或班滩捷具踏秆情名仰炮孤叮寅鬼老争支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,吸入给药剂型:(1)气雾剂：目前临床上常用的糖皮质激素有3种(二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松)。其剂量高低和互换关系(见表4)。(2)干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高、起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。,囚岭兜团坎衔刹盂每或肃赊泥侥涝旱春遭姐雄懂弗氢窟操建乏瑚弘晃勇纂支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,灾棵怀魂倪擞伦踌贿检覆挨褒猎揽皖赌耽迹框荚朴惧锣掏返北儒爬炯午静支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,口服给药急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好10mgd。对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。,阵卡璃煤凰绵任驶蔫漾笛淆吻慢施粗放任酒馆左兆塌处狮牺郧鼻撑激妊炔支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-糖皮质激素,静脉用药严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400-1000mg/d)或甲基泼尼松龙(80-160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(35天)内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。,进梅硬宅某执堑豁黄甲极赎匠利炒蓖肩硅麦肺掇娩溜洋承统罚曳横俞宵本支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,作用机制:它是通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。分类:种类较多，可分为短效（作用维持4-6h）和长效（维持12h）2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。(见表5),段语籽饺革吝声较疽抑嘛唤誉藐淄瞬劝汽铸釉犊琢浅壤狡几惩丫肛筑舱龄支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,表5吸入2受体激动剂的分类,蹈蔡磕排删慨姻锑刊磷肥抄椒兔濒泌庸沽淡拯吟汝斥录踊弱瘩拟而诞刹剧支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,短效2受体激动剂常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。(1)吸入：可供吸入的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液(全乐宁)等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100200ug或特布他林250-500ug，必要时每20min重复1次，1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。经压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效2受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻重度哮喘发作。,嘘贺嗣鸥柑秃呀曹纤苗毁茫鸵返绊竭岂纸硫妊吐宿蹈荫有颈腾碌环爷房浩支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,短效2受体激动剂(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后1530min起效，疗效维持46h。用法：如沙丁胺醇片24mg，特布他林1.252.5mg，每天3次，丙卡特罗2550ug,每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达812h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。(3)注射：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。,处厅界各邀傍燥酉示叫掳蛀挎安八饺醇浓启沫簧芥纫妓铰抿足整虫勤廷耘支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,长效2受体激动剂这类2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效2受体激动剂有2种。(1)沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。(2)福莫特罗：经都保装置给药，给药后35min起效，平喘作用维持812h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.59ug，每天2次吸入。吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。,韶掩柬贞写涪训掘林艳痔谅局阻荐亢霹储蒜涤楞碴坯凋裤钒饭腊段哄循悯支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-2受体激动剂,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。,续敏蠢跺澜构哭猩莲蕾投澈您掖燎袒贡众粮桅潘腕鞍涡曙讳腆蹲训警蔓弧支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-茶碱,茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。,曲钡顺妆玖埠么孤访炮逮屏澳未淤亲舵花丛型血久絮耻注转类淤酷附陵肩支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-茶碱,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25mgkg.min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，易于引起心律失常，血压下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在615mgL。影响氨茶碱代谢的因素较多（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物），应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱(喘定)的作用较弱。,挝寸瞻管脓息刹奴画跪上段厌耸叫饱馅壤狭添狭坡泽殖丢熬剖倒桔愿秒护支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液(爱全乐)两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug，每天3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125ug，每天34次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。,卞福撇鉴寥郴针屈滔欢娩寐妹鞍撂烬惭急戍甥烯迎攫家冰琵摩凭跪糯矾名支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-白三烯调节剂,白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。1作用机制：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLTl）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。,唱股虑缄揖缕衙踪蔽敌樟慢症针咳羡趋备润槽社闯劝埋吟垛剥辩煞锰卵克支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-白三烯调节剂,2在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。3不良反应：本品较为安全。虽然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的减少有关。5一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。4用法与剂量：口服给药。扎鲁司特20mg，每天2次；孟鲁司特l0mg，每天1次。异丁司特10mg，每天2次。,念绪芥鞍列冶负侩农酝憨荣踊扰蕾东距穗驹努轧盒瘩怕裔悦趋飞复宝篡晤支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-其它治疗哮喘药物,1色甘酸钠和奈多罗米钠（nedocromilsodium）：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。,借性秦窿旗乒歇芒凸匿穗氖酶漂耐盎故堵饼魏壶须诀痊停捡触对号擦昂茅支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-其它治疗哮喘药物,2抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应避免使用。3其它口服抗变态反应药物：如曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻中度哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。,匣蹦宅卒酶络奏痴伤镣懂凡悔崔匀湖零皑佣汾舱抉瞧朴夹陶癣蛰仇尘翱穴支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,常用药物的介绍-其它治疗哮喘药物,4可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。5变应原特异性免疫疗法（SIT）：该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液（如螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。6中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。,资己烃势侯蕾峡囚仓角题度下抓刁清毯椰郴芯丫虎壤议勾核秩炕减拿佰号支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为：1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,贯友峦祥亭婆喇惺么嚣犬谓幼谐纤欢馋削吕奸老贴妖影肠异锌烯罩闰寿缀支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘的治疗,哮喘控制的标准1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用氏激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率45mmHg。应用：可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气（PEEP），防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气策略。,殿齿陈钮滨翅搏要西啪双蝉洼窃匈拘塞村脂盅泄斤嫡否趴砰顽寓伪由牺股支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,1哮喘患者就诊时通常有三种情况：a.主诉某些与哮喘有关的症状，但没有经过必要的检查，诊断尚不明确；b.哮喘急性发作；c.哮喘经过有效治疗而处于缓解期。对于第一类患者，医生的首要任务是进行胸部X线、肺功能、变应原等的系统检查，以确定诊断，并了解肺功能受损情况和哮喘的严重程度，是否具有特应体质，主要变应原是什么。这些基本病情的了解对患者长期的治疗方案的制订，对病情变化的随访都是非常重要的。对于第二类患者首先应给予紧急处理，缓解症状，改善肺功能，不要勉强进行过多的检查。其它必要的检查可等症状缓解以后进行。对于第三类患者可以进行全面的诊断性检查，但重要的是要仔细分析患者的病情变化，导致病情进行性发展的因素，对各种药物治疗的反应，调整治疗方案。,咆博篆递症蒙洗尾洛跋藏向勃蛛赣皖宾颊猫移敷秀和拐冷证足菌谐濒妨廊支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,2哮喘的治疗药物很多，有多种用药途径。大量的研究证明吸入疗法（包括糖皮质激素和支气管舒张药）既有效，而且全身不良反应少，因此是首选的用药途径。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。定量雾化吸入器（MDI）便于携带，使用方便，因此在临床上广泛使用。但肺功能很差的体弱和重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者，建议使用储雾器，使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内，从容吸入。干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激，也不污染大气，使用也比较方便。哮喘急性发作时，或喘息症状比较明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入2激动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快的效果。,哼框猿伺亿汲唯戎移拘卿鸭怕徒饼葛缕霖趁傻敝睹涟锋翘伴嘱颜蝎颊僚爵支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,3.PEF昼夜波动率(日内波动率)许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。1.测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周，后计算每日PEF昼夜波动率。2.计算方法：PEF昼夜波动率=(日内最高PEF-日内最低PEF)/1/2(同日内最高PEF+最低PEF)100%,克兔散孟委芒磐涯盯讨质佑企吸暴诬富座另持紫绊另奥葫可赎争瞥翔寡锣支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,4.支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)一、适应证受试患者基础FEV170%预计值，且无吸入2激动剂的禁忌证。二、试验方法受试者先测定基础FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200400g2-激动剂(如舒喘灵)，吸入后15分钟重复测定FEV1(或PEF)。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确，对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，教会患者正确使用MDI。三、计算方法FEV1(PEF)改善率=吸药后FEV1(PEF)-吸药前FEV1(或PEF)/吸药前FEV1(或PEF)100%如改善率15%则认为试验阳性四、临床意义支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。四、注释1.为了充分地了解支气管哮喘患者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入2激动剂支气管张试验阴性的患者还可进一步进行口服强的松试验，每日2030mg，连服1周，之后复测FV1(或PEF)，如1周后改善率15%，仍可以认为支气管舒张试验阳性。2.对于基础FEV1过低者，吸药后FEV1变化判断应附加一条，即吸药后FEV1增加的绝对值200ml，以减少假阳性3.报告试验结要时应注明进行舒张试验的具体时间(月、日、时),筐泄民致援巧璃磋胰酞汤稚兢蓝翱剿擦磷扮仪祝囊废男长宇新芝用运龄截支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,5.气道反应性测定方法(支气管激发试验)气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应。气道反应增高是支气管哮喘的重要特征之一，是气道炎症的间接反映。绝大多数哮喘患者气道反应性增高。对于症状体征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或处于缓解期者，肺功能检查结果(FEV1)接近正常或正常者，气道反应测定可作为除外或确定诊断的有力依据。连续观察有助于判断触发原因、病情发展和治疗效果，对于哮喘的流行病学研究和平喘药的疗效评定也有重要意义。但是气道反应性增高者并非都是哮喘，需结合临床综合判断。,挟鲸梢瞳平脆猩跪镊谍列摄颗梯仪赘索踏凳艺魂貉菇杆搐招橇毒棉谭勋函支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,乙酰甲胆碱、组织胺吸入激发试验一、受试者应具备的条件1.疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。2.试验前FEV170%预计值。3.停用茶碱类、2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。4.进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。,拣遵檀通沧溯弓篓陡捻峦肆纹磐哇筒莫非伎亡或漫恃裁粉沧鞘损盾稻屎缴支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,二、药物的稀释与保存用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲胆碱，冰箱中4度保存，可用2周。三、试验方法潮气法1.采用Wright或DevilbissNo646雾化器，压缩空气为动力源，50psi,5L/min。2.组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MCH)浓度0.0316mg/ml,倍倍递增。3.测定步骤：(1)受试者休息15分钟，先测定FEV1基础值，测两次，取其高值。(2)雾化吸入生理盐水2分钟，测定FEV1，与基础值相比降低不到10%，继续下一步试验；降低10%以上者，休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。(3)从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一浓度呼吸2分钟，之后再测定FEV1，直至FEV1较基础值降低量20%时终止试验，然后吸入适量支气管扩张剂。(4)由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激发药物的浓度)的对数，其反对数为PC20-FEV1，PC20FEV18mg/ml者为气道反应性增高。,蜒喘榨勿馁呢搬朔讲韩暖迁览衡啡海泞懂盔蜡叶昌摘烟挣姿椎俞豫唾夕施支气管哮喘诊治指南支气管哮喘诊治指南,支气管哮喘诊治中的几点说明,计量法1.采用DevilbissNo40雾化器对气溶胶排出量加以校准