我国全民健康保险财务分析与展望(ppt 53页)

1,我國全民健康保險財務分析與展望,報告人:中央健康保險局副總經理周麗芳,2,大綱,全民健保財務制度財務危機因應措施落實轉診與部分負擔,3,全民健保財務制度,全民健保制度設計,全民健保財務特性,獨立自主財務責任(健保法第19條)前二年盈虧，由中央撥補，之後政府不負盈虧責任，避免財務虧損由政府撥補。保險費率4.25%6%間，由行政院核定。隨收隨付財務處理方式(pay-as-you-gofinancing)當期保險費收入只用於支付當期醫療費用及資金周轉(安全準備)所需的金額。健康保險屬短期保險，不需累積準備償付未來債務，為降低保險費率，減輕民眾負擔，全民健保以維持1個月醫療給付的安全準備為原則來計算保險費率。,維持財務平衡機制,量出為入：依目前給付範圍計算保險費率調整(健保法第20條及67條)1.5年精算之平均值與當年之費率相差幅度超過5%2.保險安全準備低於1個月或高於3個月保險給付總額3.增減給付項目、內容或標準，致影響保險財務,全民健保保險費率調整流程,行政院,8,保險費率精算機制,法源依據(健保法第20條)1.保險人至少每2年精算1次，每次精算25年。2.精算結果由主管機關聘請相關專業人士組成精算小組審查。(1)1521人組成(2)精算師、保險財務專家、經濟學者、社會公正人士,9,精算報告執行情形,每2年提報1次費率精算報告1.84年全民健康保險開辦費率4.25%2.已提報86年、88年、90年、92年，四次精算報告。精算報告運用1.全民健保保險費率調整基礎。2.提供未來財務收支趨勢預估。3.提供總額醫療費用協商參考。,10,精算報告準確度(絕對誤差百分比*),財務收支流程與財源結構,全民健保財務收支結構表(2004年),註：保險費收入包括滯納金，並扣除呆帳提存,全民健保保險費來源(2004年應收保費),各部門總額醫療費用占率(2004年費協會協定醫療費用總額),安全準備,目的：平衡保險財務，年度收支發生短絀時，由安全準備先行填補法定範圍：13個月保險給付總額來源：保險費收入總額5%範圍內提撥每年度收支結餘保險費滯納金安全準備運用收益社會福利彩券收益5%菸品健康福利捐70%,歷年安全準備餘額,17,財務危機因應措施,18,健保財務收支趨勢(1995-2004),第一次財務危機,第二次財務危機,第三次財務危機,平均收入成長平均支出成長,億元,平衡費率與實際費率比較(1995-2004),20,時間：1999年至2000年間1.成功實施多項開源節流措施。2.使90年安全準備餘額轉虧為盈，由原預估負320億轉為結餘243億。3.紓緩健保財務破底之壓力，延後保險費率必須調整之時機。,第一次財務危機因應成效,21,時間：2001年至2002年間1.政府欠費處理除北高兩市外，各縣市政府已繳清90年度欠費，而且未有新欠。2.檢討保費負擔之公平性將投保金額上限提高為87,600元，軍公教人員改按全薪82.42%投保，每年111億元收3.保險費率由4.25，調整至4.55採取在無安全準備之情況下，只能維持2年財務平衡之精算，減少對民眾所造成之衝擊4.全面實施總額預算支付制度適度控制醫療費用成長,第二次財務危機因應成效,22,開源措施之成效,23,節流措施之成效,24,財務改善成效,25,全民健保未來財務情形,1.第2次財務因應方案實施成效，預計93年底安全準備全部用罄，在持續開源節流下，預估可維持至94年第二季2.維持目前民眾負擔及醫療服務下，未來5年(94年至98年)，保險收入平均成長率為2.21%，保險支出成長率為4.6%3.為平衡健保財務，以便能永續經營，每年需增加約400億元之收入,26,第三次財務危機因應措施,擴大參與大家的健保，大家來決定召開相關團體之說明會，討論所有可能改善方案：1.與全民健保監理會及費協會之委員溝通2.召開九場健保財務平衡研討會3.舉辦全民健保公民共識會議,27,財務平衡方案調查結果,贊成度達60%之各項財務調整方案,28,公民共識會議結論,29,多元微調，四不增加,1.多元微調節流與開源並重不集中在單一之項目或群體2.四不增加基本保險費率不增加投保金額在87,600元以下者，保費負擔不增加重大傷病患者，部分負擔不增加慢性病患者，藥品部分負擔不增加,30,多元微調方案,預防保健、法定傳染病、教學費用回歸公務預算調整投保金額上限：由87,600元至131,700元調整軍公教投保金額：由全薪之82.42%至87.04%將菸品健康捐，由現行每包5元調整為每包10元將代位求償之範圍，擴大到公共安全事件、其他之重大交通事故、食品中毒及公共害件擴大醫院與診所門診部分負擔之差距,31,多元微調執行現況,32,抑制醫療浪費措施,1.利用IC卡資料，關心就醫頻繁病人2.減少重複檢驗、檢查、用藥3.監控藥價，縮小價差4.加強院所違規查核5.加強宣導正確就醫、安全用藥,33,落實轉診與部分負擔,34,轉診制度之法規,按全民健康保險法第33條規定：保險對象應自行負擔門診或急診費用20%。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔30%；逕赴區域醫院門診者，應負擔40%；逕赴醫學中心門診者，應負擔50%。前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。,35,部分負擔調整原則,此次部分負擔調整原則如下：保障弱勢：重大傷病及弱勢民眾權益不受影響照顧重症：適度降低大醫院門診量，全力照顧重症患者推動轉診：必要之轉診不加重負擔疼惜健保：全民健保永續經營,36,弱勢民眾不受影響,37,部分調整部分負擔方案,牙醫、中醫、門診藥品及復健(含中醫傷科)部分負擔維持現制，並未調整。,38,透過診所轉診，部分負擔維持不變,39,家庭醫師試辦計畫辦理情形,截至94.06.30計有268個社區醫療群運作中,東區分局:6個社區醫療群,台北分局:77個社區醫療群,北區分局:46個社區醫療群,中區分局:60個社區醫療群,南區分局：37個社區醫療群,高屏分局：42個社區醫療群,40,調整方案影響評估,41,80%民眾就醫不受影響,在西醫醫院門診就醫民眾,重大傷病、偏遠地區、低收入戶、三歲以下兒童、牙醫門診、中醫門診、西醫診所就醫,不受影響者占80%,受影響者占20%,42,擴大醫院與基層部分負擔占率差距,43,建構轉診制度之策略,44,推動合理轉診制度,鼓勵民眾轉診：為因應部分診療需要轉診之民眾規劃設計，轉診當次門診不加重部分負擔。必要之回診(門診手術後及住院患者出院後7日內之一次回診)視同轉診，當次不加重部分負擔。,45,轉診制度之落實,輔助地區醫院轉型：推廣新制醫院評鑑，導向發展社區醫療；利用醫療發展基金，輔導醫院轉型提升品質。加強醫學中心功能：導引朝研究、教學、訓練發展，強化醫學中心創新研發、國際交流、急重症醫療、社會責任、政策配合等功能與使命。建立全人便利健康照護模式：以在地健康照護為模式，慢性疾病管理為優先。,46,建立全人便利健康照護的基礎,以疼惜健保、健康台灣及厝邊好醫生、社區好醫院為近程健保再造主軸：全面建構厝邊好醫生、社區好醫院之照護平台。推動全民疼惜健保，加強自我健康管理。人人節約健保資源，減少越級就醫。,47,強化基層就醫信心策略,放寬基層院所實施檢驗、檢查之限制推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫結合預防保健整合服務，提升基層服務品質。提供民眾24小時電話諮詢服務。建立良好的醫病關係，人人都有厝邊好醫師。由基層門診到住院的持續性照顧醫療服務。加強社區醫療群之服務。,48,配套措施,49,轉診服務品質監控(一),轉出院所之監控病患轉診之比率：轉診超過一定比例者加強審查，輔導改善並公布；不當轉診比例過高者，除進行輔導外，併移送地方衛生主管機關及醫師公會共同約制。追蹤轉診病患治療結果之比率。病患轉回後持續醫療照護之比率。,50,轉診服務品質監控(二),轉入院所之監控接受轉診病患、回報轉出院所比率。轉診病患轉回之比率轉回比例低於一定比例者加強審查，並持續監控其初級照護比例，並建議主管機關納入醫院評鑑項目評比。依轉出院所轉診治療建議，提供適當診療服務之比率。,51,西醫門診財務風險監控(一),建立醫療服務風險監控機制定期監控指標：基層醫療機構利用率及支付標準每點支付金額變動之監控。基層院所與醫院之醫師與病人流動之監控，如基層每人門診次數（或總點數）及其占西醫每人診次數（或總點數）之占率、基層診所與醫院醫師數之變動、每年每人急診就醫次數（費用）及其占每人平均門診