住院病历归档管理制度.doc

_漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局医疗机构病历管理规定（2013年版）精神，根据我院实际情况，制定本制度。 一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。提倡提前归档。3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。移交时做好登记和双签字。3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： 完整性及排列顺序。按照医疗机构病历管理规定进行排列。 检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。保证护理记录文书的完整。4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。病案归档采取收、送结合的方式。 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午3-5点。三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收。并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋。归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度。5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日），临床科室送到病案室，并履行移交手续。科室延迟归档的检查化验报告单送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历，科室必须写明迟归原因。6、由于特殊原因不能完成者，科主任及时报告医务科备案。 7、病案室工作人员应及时检查、督促病历的整理情况，每周清理一次未归档病历，对未按规定提交病历的科室要及时催收。8、严格执行病历借阅登记制度，及时催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。四、病历的复印1、病历归档前，病人如需复印，必须满足（1）复印人证件齐全；（2）病历资料符合归档病历质量要求；（3）由本科医生携病历陪同病人复印后再带回科室，否则不予以复印。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印，否则产生的一切后果由科室承担。2、不论复印归档前或归档后病案，均按照规定复印客观病历内容，并详细登记复印日期、要求复印人证件类型、证件号、用途、复印人与患者关系、复印张数、复印操作人等。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交1天扣医师1元/份，科主任0.5元/份，迟归档超过10天，加倍处罚，直到病历上交归档为止。2、病案室于次月10日前将病历归档情况，以质控考核形式上报主管院长（参见“归档病历统计”表）纳入当月质控考核，做到奖优罚劣。3、医务科每月负责检查各科出院人数和病历归档数是否一致，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室1元/份。4、遗失一份病历处罚相关责任人100元。归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任时双方各处罚100元。5、需借阅归档病历者，按病案管理相关要求履行手续。 6、不合格病历通知责任人及时完善，