支气管哮喘诊断与治疗.ppt

支气管哮喘诊断与治疗,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。欧美国家10%亚洲国家5%全球哮喘患者超过一亿我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种危险因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。,支气管哮喘诊断,1.反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5.对于症状不典型的患者，可酌情采用以下任何1试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：,诊断,支气管激发试验（）：对于FV曲线几近正常的患者，逐次吸入不同剂量的乙酰甲胆碱（或组胺），以FEV1.0降低超过20，则为激发试验（），提示存在气道高反应性，是哮喘特征之一。,诊断,支气管舒张试验：对于FEV1.0M受体阻断剂氨茶碱；与2受体激动剂联合（可必特）作用更好！,长效抗胆碱药物,噻托溴铵（tiotropium）疗效优于溴化异丙托品选择性抑制M1和M3，作用达24小时.,白三烯受体拮抗剂,包括扎鲁司特、孟鲁司特、异丁司特白三烯是慢反应物质（SRS）的主要组成部分，SRS是引起哮喘的主要炎性介质；作为预防哮喘发作，有部分疗效，但不及吸入激素；口服方便；不良反应少；适用于阿司匹林哮喘和运动性哮喘。,色甘酸钠,吸入药物；儿童应用较多；通过抑制炎症介质释放起到抗炎作用；预防用药；适用于轻中度哮喘。,抗组胺药物,包括酮替酚、曲尼司特；通过减少肥大细胞炎症介质释放起作用；预防用药，起效慢，6周无效可停药；不良反应少，主要为嗜睡；作用也较弱，适用于轻中度哮喘。,甲氨喋呤,适用于激素依赖的中重度哮喘，且有应用激素的反指征时！,大环内酯类抗生素,可能有效抗支原体、衣原体；抗炎作用，火柴开水！,减敏治疗,先检测过敏原，再减敏治疗有效率约50，在外源性哮喘有效；不良反应多见，引起过敏、型变态反应；应用不便；美国FDA曾组织多中心研究，对减敏治疗持否定意见。,联合治疗吸入激素长效2受体激动剂,较单用更有效！,Pauwelsetal.NEJM1997,0,0.5,1,普米克100gbid,加重次数/人/年,普米克100gbid+奥克斯都保9gbid,普米克400gbid,普米克400gbid+奥克斯都保9gbid,增加普米克剂量:p0.001,外加的奥克斯都保:p=0.014,普米克800mg对普米克200mg+奥克斯都保:p=0.031,-26%,-49%,-63%,福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘严重发作,FACET研究显示：,Pauwelsetal.NEJM1997,40,0,10,20,30,加重次数/人/年,普米克100gbid,普米克100gbid+奥克斯都保9gbid,普米克400gbid,普米克400gbid+奥克斯都保9gbid,增加普米克剂量:p0.001外加的奥克斯都保:p0.001普米克800mg对普米克200mg奥克斯都保:p=0.76,-40%,-37%,-62%,FACET研究显示：,福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘轻度发作,福莫特罗和布地奈德联合应用能持续改善肺功能,Pauwelsetal,NEJM1997,普米克100gbid,普米克400gbid,普米克100gbid+奥克斯9gbid,普米克400gbid+奥克斯9gbid,%预计值,-1,0,1,2,3,6,9,12,月,FACET研究显示：,KavuruMGetal.JACI2000,SeretideSignificantlyImprovesPEF,ComparedtoIndividualAgentsorPlacebo,SeretideSignificantlyImprovesPEF,ComparedtoIndividualAgentsorPlacebo,Salmeterol50g,Fluticasone100g,-25,-25,-15,-15,-5,-5,5,5,15,15,25,25,35,35,45,45,55,55,65,65,75,75,0,0,7,7,14,14,21,21,28,28,35,35,42,42,49,49,56,56,63,63,70,70,77,77,DaysofTreatment,DaysofTreatment,PEF(Liters/min),PEF(L/min),Placebo,Sal/FPCombinationInhaler,治疗目标,有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状；防止哮喘的加重；尽可能使肺功能维持在接近正常水平；保持正常活动（包括运动）的能力；避免哮喘药物的不良反应；防止发生不可逆的气流受限；防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。,哮喘控制的标准,最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状；哮喘发作次数减至最少；无需因哮喘而急诊；最少（或最好不要）按需使用2受体激动剂；没有活动（包括运动）限制；PEF昼夜变异率20%;PEF正常或接近正常；最少或没有药物不良反应。,哮喘长期治疗方案的选择,长期治疗方案的选择预防急性发作,吸入激素；长效2受体激动剂；白三烯受体拮抗剂；缓释茶碱；酮替酚；减敏治疗。,急性发作期的治疗,吸入2受体激动剂：轻者:MDI重者：雾化吸入联合吸入M受体激动剂更