内科学：胸水.ppt

胸腔积液 Pleural Effusion,概 念,肺和胸壁之间有一潜在腔隙，即胸膜腔，脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（简称胸水）。,正常胸膜腔含有约515毫升液体，其内的液体不是固定不变的，每24小时约有5001000毫升液体形成和吸收。,胸水循环机制,胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力作用通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，由壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一机制类似于机体的任何间质腔。 正常情况下，脏层胸膜对胸水的循环作用较小。,病因和发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高： 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻等，产生漏出液。 二、胸膜通透性增加： 炎症、结缔组织病、肿瘤等，产生渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等，产 生漏出液。,四、壁层胸膜淋巴引流障碍： 癌性淋巴管阻塞等，产生渗出液。 五、损伤： 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂 等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 六、医源性： 药物、放疗、支气管动脉栓塞术、冠脉 手术、骨髓移植、腹膜透析等，产生渗 出液或者漏出液。,临床表现,症状,呼吸困难(最常见)、可伴有胸痛、咳嗽 结核性胸膜炎与恶性胸腔积液 炎症性胸腔积液与心衰所致漏出液 肝脓肿反应性胸膜炎、脓胸 积液少于300500ml 时症状不明显,体征,少量无明显体征，可有胸膜摩擦感（音） 中、大量患侧饱满，语颤减弱，呼吸音 减低或消失，可有气管、纵隔 移位,实验室和其他检查,获得胸水,（一）胸水检查,胸水的检查：渗、漏液的鉴别 漏出液 渗出液 外观 清亮透明 草黄、血性、混浊 比重 1.016-1.018 1.018 细胞数 100106/L 500106/L 蛋白 30g/L 30g/L Rivalta试验 (-) (+) 胸水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 LDH 200U/L 200U/L 胸水LDH/血清LDH 0.6 0.6,1、外观和气味,漏出液多黄色澄清，渗出液多黄色混浊 血性胸水肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水乳糜胸 巧克力色胸水阿米巴 黑色胸水曲霉感染 黄绿色胸水类风湿关节炎 臭味胸水厌氧菌,2、细胞,中性粒细胞增多急性炎症 淋巴细胞增多结核、肿瘤 嗜酸粒细胞增多寄生虫感染、CTD、胸膜腔内含空气或血液 血性胸水：RBC 5109/L 淡红色 肿瘤和 TB RBC 100109/L 创伤、肿瘤和 肺梗死 血胸：胸水 HCT外周血 HCT 50 肿瘤细胞恶性胸水,3、PH和葡萄糖,PH 降低脓胸、食管破裂、类风湿性胸水 结核性和恶性也可降低 小于7.0仅见于脓胸和食管破裂 葡萄糖降低脓胸、类风湿关节炎、SLE、 结核性和恶性。,4、病原体,胸水涂片及培养查找病原体 巧克力胸水镜检阿米巴滋养体 结核性胸水培养阳性率低（20%）,5、蛋白质,渗出液蛋白高（ 30g/L ） 漏出液蛋白低（ 30g/L ）,6、类脂,真性乳糜胸：甘油三酯1.24mmol/L，胆固 醇正常（苏丹红染） 多见于（创伤性）胸导管破 裂，（非创伤性）恶性肿瘤、结核、丝虫病等 假性乳糜胸：胆固醇5.18mmol/L，甘油 三酯正常 为陈旧性积液胆固醇积聚，多见于慢性、结核、类风湿性胸腔积液,7、酶,乳酸脱氢酶（LDH）活性反映胸膜炎症程 度，LDH 500U/L提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。 淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂。 腺苷脱氨酶（ADA）45U/L提示结核；HIV合并结核可以不高,8、免疫学检查,结核性胸水干扰素升高 SLE和RA引起的胸水补体C3、C4降低，免疫复合物升高 SLE引起胸水ANA1:160 RA引起胸水RF1：320,9、肿瘤标记物,CEA： 20ug/L 或胸水/血清CEA 1 提示恶性胸水 端粒酶：提示恶性胸水,（二）X线检查,其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关 小量肋膈角变钝 中量向外、向上弧形影 大量患侧致密影，气管及纵膈移位 液气胸气液平面 平卧位整个肺野透亮度降低 包裹性积液不随体位改变而变，边 缘光滑饱满,肺CT 和PET-CT小量胸腔积液、肺内病变、转移癌、淋巴结病变、良恶性胸膜病变、肺癌分期等,小量胸水,中等量胸水,Located pleural effusion,液气胸,对胸腔积液灵敏度高，定位准确，估计深度和量，协助胸腔穿刺定位，B超引导下用于少量胸腔积液和包裹性积液的穿刺。,（三）超声检查,（四）其它检查,胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜,诊断与鉴别诊断,三步走,一、确定有无胸腔积液（少量积液与胸膜病 变鉴别） 二、区别漏出液和渗出液（Light 标准） 三、寻找病因：结核、肿瘤、类肺炎性胸腔 积液 有无 渗漏 求因,Light 标准： 胸水蛋白/血清蛋白 0.5 胸水 LDH/血清 LDH 0.6 LDH 2/3 血清正常值高限 符合一条为渗出液 有些积液难以确定渗出液和漏 出液，见于恶性胸腔积液,治疗,胸腔积液是胸部及全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。 漏出液在纠正病因后可吸收。,（一）结核性胸膜炎,1、一般治疗：休息、营养、对症 2、抽液治疗： 首次：700ml，之后: 1000ml，每周23次 复张后肺水肿：抽液过多过快 气促、剧咳、咳大量泡沫状痰 双肺满布湿啰音、PaO2下降，X 线显示肺水肿征。 治疗：糖皮质激素、利尿剂、 吸氧,胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、 脉细 治疗：停止抽液，平卧，0.1% 肾上腺素0.5ml 皮下注射 3、抗结核治疗 4、糖皮质激素 全身中毒症状严重，大量胸水 泼尼松：30mg/d（一般4-6周）,（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染：足量，体温正常再后用2周 引流胸水：反复抽水，2%碳酸氢钠或生理 盐水冲洗，尿激酶溶解分隔 PH小于7.2行肋间插管引流 慢性：外科胸膜剥脱术