卒中后抑郁的临床治疗.doc

治疗卒中后抑郁的临床研究摘要:卒中后抑郁症( post strock depression，PSD) 属于继发性抑郁症的一种，是继发于卒中后的一种包括多种精神和躯体症状的情感障碍性疾病， 往往伴有悲观厌世、激越、焦虑、纳差、失眠等症状，甚至出现自杀倾向。影响卒中后病人的正常康复治疗，而且还会相应的出现其他的躯体疾病，卒中后抑郁患者从心理上抵抗外界环境，迫使自己不与人接触，甚至有些患者选择死亡解脱痛苦，从而提高了患者的死亡率。卒中后抑郁患者不同程度影响认知，延缓神经功能及肢体功能的康复，患者如不能及时诊治，会加重病情，卒中及抑郁往往恶性循环。早期患者症状不明显，加之患者及医护人员对患者抑郁情绪关注不足，往往导致患者的症状逐渐加重，预后较差，成为脑卒中复发和加重的独立危险因素。王春霞等2指出中国患者卒中后抑郁的发生率为。中医学认为卒中后抑郁包括了中医诊断的中风和郁症。脑卒中后抑郁症具有脑部特定部位损害的特征，其发生部位：1、左半球损伤2、左前半球皮质损伤3、左前半球皮层下损伤。在左半球受损的抑郁患者中，定向、语言和视觉以及执行功能受损。在疾病的慢性阶段，卒中后抑郁可出现认知功能障碍、生活不便等导致病后生理、心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。 卒中后抑郁的发病机制为卒中病灶本身及其介导的多元性损害因素波及脑内含五羟色胺和受体能神经组织的解剖基础和生化代谢，而致神经递质五羟色胺和肾上腺能激素大量释放，后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭，继而转入抑郁。脑卒中后抑郁症具有中风和郁证两者的证候特点，又具有其独特的证候特征，并非简单的中风和郁证叠加。卒中后抑郁发病的主要部位在脑，但又与五脏及情绪有很大关系，本病和肝脏脾脏功能密切相关。发生于中风之后，属继发性抑郁的一种，中风为其诱因。中风以后，会出现脉络痹阻、气血瘀滞，或导致肝阳上亢、气血上逆，或风痰瘀阻、气血失和，最终出现气机不畅，导致郁证的发生，所以脑卒中后抑郁症属因病而郁，患者产生心情烦闷，情志不畅，肝气郁结，进而导致脏腑功能失常。“脑为元神之府”，主宰人的正常生命活动，主宰情志和思维意识活动，中风后元神失主、脑络受损，躯体上会导致半身不遂、口眼歪斜、言语不利等神经功能缺损的症状，以及精神情志上的神失所藏、失其常度、情志不遂等症状。情志的改变又会导致脏腑功能的失调，二者互相影响。郁症主要与情志内伤和脏气素弱有关。调畅气机、疏肝解郁是治疗郁证的基本原则。情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，而成气郁；气郁日久化火，则肝火上炎，而成火郁；思虑过度，精神紧张，或肝郁横犯脾土，使脾失健运，水湿停聚，而成痰郁；情志过极，损伤心神，心神失守，而成精神错乱；病变日久，损及肝肾心脾，使心脾两虚或肝肾不足，心失所养。总之，当肝失疏泄，脾失健运，腑脏阴阳气血失调，而使心神失养或被扰，气机失畅，均可出现郁证。在实证治疗中应注意理气而不耗血，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正。在虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。郁证可分为：肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚证。中药治疗可予柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、归脾汤、天王补心丹合六味地黄丸加减。中医治疗卒中后抑郁除中药治疗外，还可配合针刺、电针、耳针、按摩、激光等治疗。针灸治疗以调神理气，疏肝解郁为法。以督脉及手足厥阴、手少阴经穴为主。脑为元神之府，督脉入络脑，水沟、百会可调理脑神。心藏神，神门为心经原穴，内关为心包经络穴，二穴可调理心神而安神定志；内关可宽胸理气。太冲疏肝解郁。以雀啄泻法针刺水沟；以泻法针刺百会、内关、太冲；以平补平泻法针刺神门。卒中后抑郁的药物选择一般为选择性五羟色胺再摄取抑制剂，是神经系统疾病伴抑郁焦虑障碍的一线治疗药物。卒中患者常有认知功能损害，宜选用五羟色胺再摄取抑制剂和五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。卒中后抑郁的影响包括：生存质量和社会功能下降，影响卒中后的康复，述情和认知障碍，抑郁情绪潜意识转化为器官语言而表达，表现为多种躯体症状，大大增加了不必要的医疗消耗和自身的精神压力，更增加了卒中的危险因素，致其病情恶化或再引发卒中。此外，外界环境变化亦是卒中后抑郁发病的原因之一。患者的情绪反过来又会影响到身体健康，所以要告知患者合理的控制自己的情绪。尽量少受外界环境的影响，患者在消极情绪的影响下，治疗效果往往不好。一个好的社会环境对卒中后抑郁患者的治疗有很大的帮助。正面的积极的氛围让卒中后抑郁病人感受到到积极的能量，对患者的疾病康复有重要意义。家庭成员及医护人员应该用公正的态度去对待患者，让患者从周围环境中感受属于他们的关爱，适当予患者安慰和鼓励，教会患者如何打开自己的内心，积极参与社会活动，这对他们的健康恢复有很大的帮助。使患者的情绪处在一个稳定的状态，减少患者的情绪波动，帮助患者对自己重新振作。患者的信念系统改变是心理治疗的本质，对预后非常重要。通过中西医结合治疗结合争取的心理疏导，尽快改善卒中后抑郁的各种临床症状，为病人进一步康复、回归家庭、回归社会铺平道路。 关键词:卒中后抑郁 病因病机 治疗方法 综述卒中后抑郁( poststroke depression，PSD) 是继发于脑卒中后常见的的疾病，大概占脑卒中患者的2/5，患病人数众多，有效治疗及康复的比例较低，严重降低了患者的生活质量及治疗依从性，延误了患者的神经及肢体功能康复，很多患者因此自残甚至自杀而亡，增加了病残及死亡率。在中医学领域，对“郁证”的研究历史悠久，历代医家虽无卒中后抑郁症的病名，但历史上有很多关于“郁证”的的介绍及病因病机分析及治疗方法，但对卒中后抑郁的诊治有很大的参考意义。明代成书的医学正传首先提出“郁证”这一病名，脑卒中后抑郁症为中风和抑郁合病，患者先发中风，随后成郁，郁证为中风所致。张景岳曰之“因病而郁”。2000 多年前成书的内经记载的“郁证”的治疗方法为“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”现代医学显示，卒中后抑郁患者5- 羟色胺和去甲肾上腺素减少，及脑内单胺类神经递质的代谢紊乱，也许是导致卒中后抑郁发病的生理病理基础。卒中后抑郁的发生与脏腑功能失调及环境致病因素有关，历代医家及书籍介绍了本病的由来，也介绍了各自不同的病因病机，以及本病的治疗方法。卒后抑郁可归于中医学中的“郁证”，黄帝内经中记载有卒中后抑郁症，历代医家在内经的理论基础上，创立了疏肝、柔肝、养肝、和肝等调理肝脏功能的不同的治疗方法。肝主疏泄，为“风木之脏”，调畅肝的疏泄功能及情志气机，直接影响患者的情绪、神志、心理、行为等改变。“气有余便是火”，“气滞则血瘀”，肝郁克土，脾失健运，聚湿生痰，痰瘀阻于清窍，大脑失聪而致病。肝为一身气机之枢纽，调理肝的功能，是治疗郁证的基本原则，可以明显改善患者的抑郁状态。脑卒中后抑郁具有有中风和郁证两者的病情特点，又具有其独特的病情特征，并非中风及郁证的简单叠加。PSD 源于中风以后，属继发性抑郁，中风为其发病诱因。中风发生以后，导致脉络瘀阻、气血不畅，或气随血逆，肝阳上亢、或脉络失和、风痰上扰、最终致气机郁滞，发为郁证。疏理气机，协调脏腑功能，是治疗卒中后抑郁症重要的方法。笔者在临床中师从颜红教授，颜红教授为天津中医药大学第一附属医院教授、主任医师、硕士研究生导师。颜教授认为抑郁症病位在肝，治疗郁证要从肝脏着手，气机郁滞为始，脏腑虚损为本，并涉及脑、心、胆、肺、脾、肾等多个脏腑，初起病实，久而成虚，由气及血，以致虚实夹杂，或为虚损病候。例如类证治裁曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血终乃成劳。”在郁证发展过程中，逐渐或交替出现气郁化火、气机不畅、气滞血瘀、痰湿阻络、心神失养、精津内耗、气血亏虚、髓海亏虚。因此颜师归纳抑郁症的病机为气郁神伤，虚实夹杂。在抑郁症临床诊疗中，颜师依据“气郁神伤”的理论，在重用疏肝行气，解郁安神药的同时兼以活血、化痰之法，行气活血化痰之法使气血得以舒畅，痰浊得以消散，以调五脏气机，从而五脏平和，神有所藏及所泄，神机得化，病症得治。颜师在治疗郁证用以疏肝解郁安神的同时，尤其注重调理患者脾胃，以健脾和胃为治法，选用鸡内金、砂仁、焦槟榔、莱菔子等消食导滞的药物。改善患者体质的同时可以减轻患者的症状，而且可以减轻其他药物治疗不不良反应，增加疗效，起到减毒增效的效果，标本兼顾，使患者减轻思想负担，大大提高了患者治疗的依从性，治疗抑郁症疗效显著。抑郁症中常见痰迷神窍证候，选用温胆汤、二陈汤加减天竺黄、石菖蒲、半夏等，以祛痰开窍。对于久病入络的抑郁症患者，适当加入活血化瘀的药物，例如红花、桃仁、丹参、赤芍等。对于气郁化火的抑郁症患者，虽然患者表现精神不振、情绪低落，但患者会出现如口苦、口干、大便干燥，小便赤等标症，治以火郁发之，用药轻灵不碍疏肝行气治法。对于抑郁症患者三低和六无，三低:即情绪低落、思维迟缓和意志减退;六无:即无助、无趣、无力、无能、无望和无价值的抑郁症阴性症状，颜师选用麻黄，现代药理研究其有兴奋中枢神经的功效，如患者出现自汗、盗汗时则选用麻黄根，扩大了中药作用范围。颜师认为抑郁症为本虚标实之证，虚在心脾，实在郁、瘀、痰，因此，中医药治疗中应加入理气之品，例如柴胡、木香、厚朴、玫瑰花、佛手；安神之品，例如柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、龙骨、牡蛎；亦要加入健脾和胃之品，如白术、黄芪、薏苡仁、鸡内金、莱菔子。颜师经过多年的临床经验，总结出多个临床处方，例如“疏肝解郁方”治以辩证为肝气郁结证，以疏肝理气、解郁安神；“清热除烦方” 治以辩证为气郁化火证，以清热泻火、理气除烦；“理气化痰方”治以辩证为痰气郁结证，以疏肝解郁、理气化痰；“活血止痛方” 治以辩证为气滞血瘀证，以行气活血，通络止痛等等。颜师注重药物的配伍使用，治疗用药理气不耗气，活血不破血，祛痰不伤正，清热不损胃，滋而不腻，补而不燥，例如临证指南医案郁华岫云提出治疗应“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。病久损伤正气，出现气血两虚的症状，如失眠、乏力、心悸等，颜师选用养血安神方，方中重用酸枣仁、龙眼肉、柏子仁等养心安神之药物；心胆气虚的患者常伴随失眠，心悸胆怯，易于惊醒等症，颜师采用远志、党参、石菖蒲之品。肝郁乘脾出现脾胃病症状，例如腹胀，腹泻，纳差，加用陈皮、山药、白术等，正如金匮要略云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肾气亏虚导致的眩晕耳鸣、腰膝酸软、健忘失眠等，重用熟地黄、五味子、肉桂之品。颜师还根据患者人群的不同采取不同的辩证方法，如围绝经期妇女及老年女性从肾论治，如情绪波动大，易哭泣患者从肺论治，脾胃虚弱患者从调理脾胃入手，另外还有从心及从脑论治。历代医家认为心脑是精神产生之源，故神志病应心脑同治。卒中后抑郁疾病的发生受很多因素的影响，主要是自身的情绪管理和外界环境变化的影响。在一定程度上，是一种正常心理现象的折射，符合生物心理社会医学模式。在众多的脑卒中后抑郁患者中间，大多数都是消极的情绪，患者通常情绪低落，导致不能正常的和人交流，以至于把自己封闭起来。脑卒中后抑郁患者可见心境低落与其处境不称，他们也可能在一个极度欢快的场合中十分之郁闷，觉得这个世界是灰色的，对周围的人和环境充满深深的厌恶。内心感觉极度不平衡，部分病例合并焦虑和运动性激越，情况特殊的，他们会选择自杀的方式结束这种痛苦的处境。他们的内心活动很丰富，但都是不健康的状态。外界的环境对脑卒中后抑郁患者影响较大，针对卒中后抑郁症患者。中医药采用辨证论治的方法治疗卒中后抑郁，有一定的优势，但目前存在诊断标准不统一，疗效评定不客观的问题，西药治疗卒中后抑郁起效快，疗效肯定，但存在副作用大，价格昂贵的问题。目前采用中药、西药、针灸、心理等方法综合治疗已取得了较好的治疗效果，中医药的治疗方法充分体现了简便廉，值得社区医院推广使用，针灸治疗具备药物治疗不具备的一些优点，例如对人体没有毒副作用，不影响大脑的功能。因为这些优点，运用针灸治疗脑卒中后抑郁的患者逐渐增多，中药、针灸结合心理学的一些方法综合治疗，可明显提高卒中后抑郁患者的治疗效果，有很大的临床研究价值。1、概要卒中后抑郁( poststroke depression，PSD)发病部位在脑，继发于脑卒中之后，目前患病人数众多。正确诊断及有效治疗率低，严重影响患者治疗依从性和预后，延误患者肢体功能的恢复，患者生活不能自理，加重家庭及社会负担，增加了病残及死亡率。3中医学虽无脑卒中后抑郁症的病名。“郁证”的认识在古代医籍做了一些记载，分析了卒中后抑郁的病因病机及治疗方法。明代医学正传首先提出“郁证”这一名称，脑卒中后抑郁症为中风和抑郁合病，先发中风再发郁证，郁证为中风之变证，也可以一说，郁证是中风的衍生，导致中风更严重的程度。张景岳曰之“因病而郁”。杂病源流犀浊诸郁源流说:“诸郁，脏气病也，其原本于思虑更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”在生物及解剖学的角度来看，这个卒中后抑郁的发生与我们脑内病变位置有关，额叶、丘脑、颞叶、基底节、边缘系统等部位功能区均影响情感和精神，尤其是优势半球患病时，卒中后抑郁发生率更高4，会导致患者情绪的改变。大脑优势半球及额叶皮质或基底节损伤的患者通常表现为症状严重的易怒沮丧；运动性失语的患者往往因为不能正常表达而出现过激行为。右侧半球病变的患者通常出现淡漠、无欲、精神运动性迟滞等。卒中后抑郁患者脑内神经递质的减少，也许是卒中后抑郁发病的病理基础。卒中后抑郁患者除有躯体症状外，还伴有精神症状，如心境低落，经常一个人莫名其妙的伤感，言语减少，不喜与人交往，多疑，失眠，多梦，早醒或易醒，醒后又难以入睡，兴趣减退，对以前爱做的事情缺乏兴趣，纳差，不愿与人接触及交流，经常闭门不出，常伴有胃肠功能减退，消瘦，有时感头痛、头晕、胸闷、心悸、气短、周身窜痛等，不能胜任既往的工作，总感觉乏力，懒得运动，自罪观念和无价值感，表现为经常自罪自责，时有自杀的观念及行为，认为前途暗淡悲观，常感到孤独、绝望、苦闷、害怕和无助，关联与自己无关或有关的的事情，内疚感强烈。脑卒中后抑郁拖延患者神经及肢体功能恢复的时间，并可加重认知功能的损害，增加病残及死亡率，严重降低患者的生活质量，卒中后抑郁影响患者的社会功能，也让患者失去希望和动力。所以，卒中后抑郁要做到早识别，早干预，早治疗。故早期发现 PSD 并给予积极的干预治疗对患者神经及躯体功能的恢复、缩短病程、减轻家庭负担、减少医疗资源的浪费具有重要意义。52、卒中后抑郁的临床表现PSD的患者的临床症状多样，可分为核心症状及非核心症状。PSD的核心症状：患者持续心情低落，对外界的感知差，不快乐，对事情没有动力和期待，被害妄想，生活的态度明显的改变，对生活失去希望，患者严重时出现自杀倾向及行为。PSD的非核心症状：消瘦，失眠，乏力，入睡困难，多梦易醒，周身不适，纳差或多食，莫名紧张感，自我评价低，自我价值感丧失，自卑，自责。当出现这些问题的时候，要对病人做很仔细的检查，确定结果的真实性，给予及时有效的治疗。3、诊断标准中医诊断 中风病诊断标准参照中风病诊断与疗效评定标准6(试行) 主症: 偏瘫，意识障碍，言语不利，偏身感觉异常，口眼歪斜。次症:头疼，头晕，瞳孔改变，饮水呛咳，目镜上吊，共济失调。起病方式: 起病急骤，多有诱因，发病前多有先驱症状。发病年龄: 好发于40岁以上人群。使用说明: 具备2个以上主症，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先驱症状、患者年龄即可确诊; 如不具备上述症状，影像学支持亦可诊断。中医郁病诊断标准参照中医病证诊断疗效标准7: 郁病因情志不畅，气机郁滞而致病，以情绪不宁，抑郁善忧，喜怒无常为主症。诊断依据: 情志不畅，肋胁胀满，精神萎靡，善太息。或纳差，失眠多梦，喜怒无常等症; 有郁怒、悲哀、忧愁、多虑等情志刺激史; 检查后排除器质性疾病。西医诊断 脑卒中诊断标准参照 1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点8。脑出血: 常在劳累或情绪刺激时发病，发病时可见喷射性呕吐、头疼、血压高; 病情发展迅速，常伴有神志改变，半身不遂和其他神经系统症状;患者既往高血压病史; 脑脊液及腰穿多变现为血性和压力增高( 其中 20% 左右可不含血) ; CT 作为诊断依据。脑梗死:常无明显诱因发病，无明显头疼和呕吐症状;一般发病缓慢，病情多逐渐加重，患者既往多有脑动脉硬化病史，或者见于动脉炎、血液病患者;患者一般意识清楚或伴有轻度意识障碍;有颈内动脉系统和椎基底动脉系统症状; 很少见血性腰穿脑脊液; 可行头颅 CT 或 MRI检查诊断。抑郁发作诊断标准参照中国精神疾病分类方案与诊断标准9( CCMD-3) : 以情绪低落为主，并至少有下列 4 项: 兴趣缺失、高兴不起来; 精力减退或乏力; 激越或精神运动性减缓; 自信心下降，自责，内疚感; 思维能力下降; 不断出现自杀自残念头或行为; 失眠，早醒，多梦，睡眠过多; 纳差或消瘦; 性欲降低。严重标准: 社会功能障碍，对自己或他人产生不良后果。病程标准: 符合上述症状标准和严重标准至少持续 14天; 可伴有某些分裂性症状，但不支持分裂症的诊断，若同时支持分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁症状标准至少14天。4、病因病机卒后抑郁属于中医中“郁证”的范畴，黄帝内经中记载有卒中后抑郁症的治疗方法，历代医家在内经理论依据上，谈及了柔肝、疏肝、和肝、养肝等“郁证”的治疗方法。肝脏和人的情绪密切相关，卒中后抑郁的治疗中，疏肝解郁往往是治疗的基础和出发点。肝为“风木之脏”，肝的疏泄功能是否正常，直接影响到患者的精神、情志、内心活动等，为一身气机之枢纽。“气有余便是火”，“气滞则血瘀”，肝郁克土，脾失健运，痰浊内生，痰瘀内阻，清窍被扰，发为本病。PSD是中风后继发郁证，患者兼有中风和抑郁的病情特点。中风病多因内伤，日久积损为病，正如景岳全书非风说:“此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”“凡此病者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒。”中风病往往涉及多个脏器功能的失调。归纳起来，不外虚(气虚，阴虚)、风(外风，肝风)、火(心火，肝火)、痰(湿痰，风痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾亏虚为根本。真中是由脉络亏虚，风邪乘机入络而致病;类中是阳化动风，痰瘀随气血上扰清窍而致。中风是PSD之源，郁证继发其后。患中风后，会导致气血运行不畅，脉络瘀阻，或肝阳上亢，痰浊、瘀血随肝风上扰，脉络失和，气机不畅，发为郁证。因此脑卒中后抑郁症应归为“因病而郁”，患者出现情志不畅，肝气郁结，反过来加重中风。“脑为元神之府”，一切生命活动及思想意识活动均由脑部主宰。中风后清窍受损，元神失主，则会出现偏瘫、口眼歪斜、言语不利等神经功能障碍，出现精神及情志改变，例如情志不畅，神失所藏等等。情志与脏腑功能互相影响，互相为患，调节情志对于改善脏腑功能，改善中风患者肢体功能恢复十分重要。有学者提出了“脑血辨证”的理论基础，提出脑为元神之府，扰则脑神乱;血由水谷之精化生，浊则脑神败乱;情志变化会作用于脑，导致“脑神逆乱”，而“脑神逆乱”会导致脏腑功能出现失调11。PSD 属于“心身医学”的范畴，不良的心理变化会导致躯体症状。中风后抑郁的发生是以阴阳偏胜、脏腑失调为病理基础，中风后会产生痰浊、瘀血等病理产物，从而导致气机失畅，加之情志变化，气血逆乱，痰瘀随气机上扰清窍。脑为元神之府，主神明，统帅诸神，痰瘀瘀阻，导致神明被扰，思想、神志、意识出现异常，出现情绪不畅，抑郁情绪产生，患者出现性情急躁、胸胁苦满、记忆力降低等症状12。卒中后抑郁症在临床上多出现神病伤形，形病伤神，形神互伤，形神互病，甚至久治不愈的局面。卒中发病急骤，可影响患者的肢体功能、吞咽功能及言语功能，往往导致患者生活自理能力下降，甚至不能自理，患者对突发病情往往不能接受，从而导致悲观厌世、自暴自弃、忧郁焦虑的一系列症状，反过来严重影响患者的肢体功能锻炼及恢复，患者症状往往逐渐加重，形成恶性循环，严重影响患者的预后。津败为痰，营滞为瘀，痰瘀属正气败坏之物，痰瘀互结贯穿于本病发展的全过程。元代朱丹溪首创痰瘀同病论，谈及“痰夹瘀血，遂成窠囊”。痰瘀同属阴邪，留滞于脏腑经络，痰瘀互结，首犯脉道，阻滞脉络，妨碍气机，痰瘀在发病中互为因果，共同影响病情进展，血行不畅，痰瘀愈郁，如此恶性循环，经脉受损，变证蜂起。历代医家从不同的角度，完善了抑郁症的病因病机，丰富了其理论基础。对卒中后抑郁的治疗，要以病因病机，病理变化为辩证依据，结合患者禀赋差异，性格特点，社会因素等综合考虑，体现中医整体观念，来进行积极的治疗，这样才会正真的起到作用。本人跟师颜红教授，颜红教授为天津中医药大学第一附属医院教授、主任医师、硕士研究生导师。颜师提出抑郁症从肝治疗，着重调理肝脏气机，兼顾其他脏腑及脑窍的功能活动，以气机郁滞为始，脏腑虚损为本。郁证初起多实，久则转虚，伤及气血，导致虚实夹杂，或为虚损之候。正如类证治裁曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血终乃成劳。”在疾病发展过程中，渐次或交叠见到气机郁滞、气郁化火、痰湿凝聚、气滞血瘀、气血亏虚、精津耗损、心神失养、髓海不足。因此抑郁症的病机可归纳为气郁神伤，往往导致虚实夹杂。颜师依据“气郁神伤”理论，在临床诊治抑郁症时，重用理气、解郁、安神药的同时，考虑患者久病入络，兼以活血、化痰之法，行气活血化痰使气、血、痰蕴结得散以调理五脏气机，从而五脏平和，神有所藏及所泄，神机得化，病症得治。5、治疗方法5.1 中药治疗中医历代医籍并未提出卒中后抑郁这一专门病名，可归属中医学“中风”与“郁证”的合病，其散见于“中风”“郁证”“郁病”等范畴，患者首发中风，随后出现痰瘀、风火交炽郁结从而导致气血运行不畅、肝失疏泄，发为“郁证”，从而表现出情志不畅的症状。中风郁证合而为病，患者除出现肢体不遂，口眼歪斜的症状外，伴有情志不畅，气机失调的特点。其病位主要在肝，可涉及五脏六腑。肝脏疏泄失调、肝气乘脾，导致脾失健运，心神失养，脏腑气机功能失调。丹溪心法提出“六郁”之说，指出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”，指出气血失和是郁证发病的重要原因。景岳全书明确提出郁证虚实夹杂，治疗中应虚实兼顾，“但知解郁顺气不无失矣”；指出因郁致病多表现为实证，因病致郁多表现为虚证。素问灵兰秘典论篇曰：“心者君主之官，神明出焉。”素问脉要精微论篇曰：“头者，精明之府。”医经溯回集五郁论曰：“凡病之起也多由于郁，郁者，滞而不通之意”，提出气机不畅为郁证的病因病机。中风的病理机制主要是风、火、痰、瘀、虚等，治疗中需根据症候特点辩证用药。常用的方剂有大秦艽汤、镇肝熄风汤、涤痰活血汤、补阳还五汤。中医治疗要体现辩证论治，整体观念，临床中抑郁症的主要治疗原则为疏肝理气，解郁安神，并要注重健脾开胃、化痰祛湿、养心安神、清热泻火、活血化瘀、滋补肝肾，柴胡疏肝散为治疗郁证常用方，此方源于医学统旨，根据患者虚实随证加减，疗效显著。基本方：柴胡 12 g，陈皮 12 g，香附 10 g，川芎 10 g，白芍 10 g，枳壳 10 g，炙甘草 6 g。此方原为治疗肝气郁结之胁肋疼痛的常用方剂。情志病变患者均存在不同程度的肝郁气滞，疏肝解郁往往是治疗的基本原则，谓之“木郁达之”。方中以柴胡为君，用以疏肝解郁，香附用以理气疏肝兼止痛，川芎活血行气以止痛，二药共为臣药，可助柴胡梳理肝经淤滞，并增行气活血止痛之效。枳壳、陈皮理气化滞，芍药、甘草共为佐药，治以养血柔肝，缓急止痛。甘草为使药，起到调和诸药的作用。诸药配伍，共奏疏肝理气、活血止痛之功效。颜师在临床工作中常将柴胡、香附、枳壳、陈皮等行气理气药中加入当归以养血敛阴，亦可加入理气而不伤阴药性平和之药，如佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅等。痰湿内聚者，选用化痰安神的茯苓、远志，化痰清热的胆南星、浙贝母。气郁化火者，要考虑阴液耗伤，故清热药多选用清热，养阴生津功效的玄参、生地、知母或清热凉血作用的牡丹、皮栀子。对于久病入络的患者，加以活血化瘀药，如川芎、丹参、郁金、鸡血、藤桃仁等，在理气解郁的同时，兼顾活血化瘀，可以提高疗效，充分发挥各个药物的作用。对于气血不足者，可选用甘淡之品，例如山药、黄芪、扁豆、芡实、龙眼肉等。同时辅以理气行气之品，既可补益心脾而不燥，又可防止气机壅滞，又可兼顾失眠明显的患者。阴血亏虚患者，以致心神失养，虚火扰心患者，宜选用酸枣仁、五味子、柏子仁、夜交藤、远志、茯神等养心安神药；心火偏亢或肝阳上亢患者可选用重镇安神药物，例如朱砂、琥珀、生铁落、磁石、珍珠母、生龙骨、生牡蛎等。对药在颜师治疗抑郁症的临床中也被随症加减，以增加治疗效果。例如，郁金合贝母以化痰祛瘀，疏肝解郁；鸡血藤合合欢皮以疏肝解郁，活血通络；龙骨和牡蛎以镇肝潜阳，重镇安神；石菖蒲合远志以化痰，开窍，宁神；如患者汗多可选用煅龙骨、煅牡蛎。颜师通过灵活的运用药物的配伍，达到虚实兼顾，驱邪不伤正的治疗效果。患者病久往往正气耗伤，出现虚实夹杂之侯，患者往往表现为失眠，心慌，乏力等，可选用养血安神之品，例如酸枣仁、柏子仁、首乌藤、合欢花等，如患者出现心虚胆怯，早醒多梦，颜师往往选用石菖蒲、党参、远志之品以开窍安神13。恰如临证指南医案郁华岫云按语提出治疗应“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。 颜师依据素问举痛论理论:“百病皆生于气也。”在临床诊疗中根据患者病情轻重，合理选用理气之品，气滞程度较轻的患者多选用花类药物，取其轻灵之意，例如合欢花、玫瑰花、白梅花、厚朴花、佛手花等。若气质程度进一步加重，则选用柴胡、厚朴、枳壳等。患者如出现气逆的情况，则选用有沉降药效的药物，例如旋覆花、柿蒂、沉香等。肝气郁滞，犯逆胃脘，可选用紫苏梗以宽胸利膈，顺气；如患者出现气结痞证，则选用青皮、枳实等破气之品。抑郁症患者往往伴有失眠，患者往往因此就诊，安神解郁亦是抑郁症治疗中十分重要的基础，颜师根据患者的病情轻重，虚实情况，辨证选用安神药物，虚烦不眠可选用酸枣仁、夜交藤、柏子仁、五味子等，患者病程时间长，则选用重镇安神之品，例如煅龙骨、煅牡蛎、煅紫石英、煅磁石、珍珠母等，对于朱砂的使用，颜师认为中病即止，不可久服，因为现代药理研究，朱砂含重金属，长期过量服用可能损害中枢神经系统。颜师运用气郁神伤，虚实夹杂的理论指导抑郁症的治疗，十分注重顾护患者的脾胃功能，不仅增强了患者的正气，以达到祛邪的目的，而且减轻了患者服用西药的副作用，增加了西药的疗效，起到了“减毒增效”的作用，减轻了患者的心理负担，大大增加了患者治疗的依从性，治疗效果显著。在健脾和胃的治疗原则上随症加减，如患者饮食不化，可选用白术、砂仁、薏苡仁、莱菔子、焦槟榔、鸡内金等消食导滞之品。对于肝气乘脾，患者出现胃脘胀满，大便稀软，腹部胀满不适，可选用白术、陈皮、山药，以健脾行气，顾护脾胃。恰如金匮要略曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”如患者出现胃脘胀满，食少纳呆，可选用神曲、麦芽等健脾消食和胃之品。对于肾气亏虚患者出现的情绪不畅，腰膝酸软，头晕目眩，失眠乏力等症状，加用补益肾气之品，例如熟地黄、枸杞子、肉桂、五味子。痰扰神窍也是抑郁症中常见证型，可选用化痰开窍之品，如石菖蒲、浙贝母、胆南星、青礞石等，或选用化痰开窍方，二陈汤，温胆汤，礞石滚痰丸等开窍化痰，痰去则神窍自明。抑郁症病程时间长的病人，观舌象往往可见瘀证，对于久病入络的患者，要加用活血化瘀的药物，如川芎，丹参，桃仁，红花等，以助其他药物达其所，治疗效果提升。对于肝郁化火的抑郁症病人，患者虽有兴趣减低、悲观低落的表现，但往往伴有口苦、口干、小便短赤，大便干燥的症状，此时应透邪解郁，可选用清热除烦方，方中栀子、淡豆豉可起到透邪清热的作用。抑郁症患者往往出现“三低”及“六无”， 三低:即情绪低落、思维迟缓和意志减退;六无:即无助、无趣、无力、无能、无望和无价值的抑郁症阴性症状。颜师根据现代药理学理论，认为麻黄有兴奋中枢神经的作用，选用麻黄以兴奋患者的神经，如患者汗出较多，可选用麻黄根，起到双重的治疗效果，临床应用后患者收效明显。颜师在大量的临床诊疗过程中，摸索规律，不断验证治疗效果，最终总结出多个方剂，应用于临床，治疗效果明显，如对于气郁神伤所致失眠患者，选用养心安神汤，治以养心安神。对于肝气郁滞，血行不畅抑郁症伴躯体疼痛病人，选用活血止痛方，以疏肝行气，活血止痛。对于痰气郁结导致梅核气患者，选用理气化痰方，治以理气化痰，疏肝解郁。对于抑郁症肝气郁结患者，选用疏肝解郁汤，治以疏肝理气，解郁安神。对于肝郁化火患者，选用清热除烦汤，治以清热泻火，理气除烦。自拟方应用于临床，随症加减，治疗效果明显。颜师还根据患病人群及各自特点的不同，运用脏腑辨证治疗14-15，如患者情绪不稳定，喜怒无常，易哭泣，可从肺论治16-17，老年女性及围绝经期妇女可运用从肾论治，鉴于历代医家提出神志的产生源于心脑，抑郁症的发生多源于心脑，可从心脑入手论治，效果明显，脾胃两虚患者，应从健脾养胃方面着手论治，脾虚者从调理脾胃论治。5.2 针灸治疗中医认为中风病是由于风火、痰瘀阻碍气血运行，蒙蔽清窍导致疾病的发生。郁证归属于情志病的范畴，多因气滞血瘀，肝气不舒，气血亏虚成郁。针灸治疗在改善脑血流，增加脑组织供氧，加速脑水肿吸收方面效果显著，并可减轻郁证患者长期服用西药的副作用，治疗卒中后抑郁患者，疗效显著。针灸治疗应以醒神开窍，疏通气机为法。主穴取百会、四神聪、印堂、内关、神门、合谷、太冲。上肢取患侧风池、极泉、曲池、外关，下肢取患侧环跳、委中、昆仑、阳陵泉。口眼歪斜取地仓、颊车、迎香、下关；失语者选用金津、玉液、廉泉。另外随症加减选取心俞、肝俞、脾俞、膈俞、三阴交、足三里。其中百会总统一身之阳，针刺百会有醒神开窍、提升阳气的作用，难经二十八难曰：“督脉者，起于下极之俞，并与脊里，上至风府，入属于脑”。四神聪为经外奇穴，位于巅顶，针刺可清利头目，安神醒脑。内关为心包经的络穴，可振奋心阳，配合百会、四神聪可以提升阳气、镇静安神，缓解卒中后抑郁患者的抑郁状态。神门配内关可以养心安神。太冲为肝经原穴，可以疏理气机，足三里为阳明经下合穴，由于阳明经气血丰富，针刺之可起补血安神之效，针刺心俞、肝俞、脾俞、膈俞、三阴交亦可养心补血。内经称中风为“大厥”、“薄厥”，对于中风病的病因病机历代医家都存在诊治经验，但没有形成统一，石学敏院士在总结前人对中风病治疗的基础上，结合现代医学的理论，结合大量的临床数据观察，提出中风病的病因病机为“窍闭神逆，神不导气”，确立了醒脑开窍，疏通经络的“醒脑开窍针刺法”，用以改善患者神志障碍及肢体运动障碍，结合郁证患者应舒肝调气的治疗原则，随诊加减穴位，进行针刺治疗，运用于卒中后抑郁患者的治疗，对于改善患者的肢体功能及抑郁状态，效果明显，无毒副作用，值得临床推广使用。“醒脑”包括醒神、调神双重含义，醒神调神为“使”，启闭开窍为“用”，对于中风病患者均可使用，患者瘫痪以后，患者肢体活动功能受限，必然导致血行不畅，经脉不通，疏通气机可运行气血，加快患者肢体功能的恢复，患者通过针刺治疗后肢体功能有所恢复，患者抑郁状态亦会随之改善，孔莉等18对 256 例卒中后抑郁患者进行对比实验，针刺实验组运用醒脑开窍针刺法，治疗有效率为728% ，单纯口服阿米替林对照组有效率为566% 。张晓彤19对120例卒中后抑郁患者随机分为两组，针刺实验组运用醒脑开窍针刺法，治疗有效率为83.3% ，单纯口服百忧解对照组有效率为65.0%。通过石氏醒脑开窍针刺法治疗后，可以提高卒中后抑郁患者体内单胺类神经递质含量，且醒脑开窍针法符合郁证患者患病的机制，改善卒中后抑郁患者的肢体功能及抑郁情绪，疗效显著。醒脑开窍针法治疗主穴为上星、百会、印堂、肩髃、曲池、足三里、阳陵泉、完骨、天柱。操作: 嘱患者仰卧位，先选取双侧内关，直刺0.5-1寸，施行捻转提插的手法，持续1分钟，人中向鼻中隔下斜刺0.3寸，采用雀啄法，眼球湿润或流泪即止，三阴交沿胫骨内侧后缘进针1-1.5寸，使之与皮肤呈45角，采用提插泻法，使患者肢体抽动3次即止，尺泽直刺0.5-1寸，施行提插泻法，使之上肢或食指抽动3次即止，直腿抬高取委中，直刺0.5-1.5寸，施行提插泻法，患肢抽动3次即止，合谷向三间处直刺1-1.5寸，施行提插泻法，使患者食指伸直为度，曲池直刺0.5-1寸，使患肢伸展为度，完骨、天柱直刺1-1.5寸，施行捻转补法1分钟。根据患者病情辨证加减穴位。醒脑开窍针刺法开创了针刺治疗脑卒中的新方法，取开窍启闭、改善元神之府的阴经穴及督脉穴，以内关、人中、三阴交为主穴，辅以极泉、尺泽、委中。针之可直接兴奋上行激活系统，缓解患者的大脑抑制状态，增加脑血流，改善脑部循环供血，内关穴为心包之络穴，可改善心脑供血，具有宁心安神的作用，对于卒中后抑郁患者需要心脑同治奠定了基础，三阴交可以补三阴，安神志，调气血。尺泽、极泉、委中可以活血通络，调元神。顺阴阳，使之平衡；理气血，使之冲和；通经脉，使之畅达，治疗卒中后抑郁患者疗效满意。醒脑开窍针刺治疗卒中后抑郁，易于推广，具有操作标准化，充分体现中医简便廉的特性，且疗效显著，获得了国内外学界的认可。205.3 西药治疗抗抑郁药物是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，一般不会提高正常人情绪。抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%-80%。目前将抗抑郁药分为四类：1、三环类抗抑郁药，包括在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药，是临床上治疗抑郁症的首选药物之一。其阻断了去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经末梢对NE（去甲肾上腺素）和5-HT（5-羟色胺）的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度，临床上表现为抑郁症状改善。2、单胺氧化酶抑制剂，其主要分为两大类。一类称为不可逆性，即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs（单胺氧化酶抑制剂），因副作用大，禁忌较多，临床上已基本不用；另一类为可逆性MAOIs，是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs（单胺氧化酶抑制剂）。MAOIs（单胺氧化酶抑制剂）作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，是20世纪80年代开发并适用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用于临床的SSRIs有6种:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响多巴胺的回收。其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用。4、其他递质机制的新型抗抑郁药。前二类属于传统抗抑郁药物，后二类为新型抗抑郁药物。传统抗抑郁药物三环类抗抑郁药物和单胺氧化酶抑制剂由于毒副作用使其应用受到一定限制。新型抗抑郁药物与传统抗抑郁药相比疗效相当，毒副作用小，使用安全。除单胺氧化酶抑制剂只作为二线药物外，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、其他递质机制的新型抗抑郁药及三环类抗抑郁药均可作为一线抗抑郁药。抑郁症患者可伴有明显激越，激越是卒中后抑郁症的特征。在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如氟伏沙明、帕罗西汀、米氮平、曲唑酮，以及阿米替林、氯米帕明等。伴有强迫症状的抑郁患者愈后较差，可选用氯米帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀。伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药。伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，需有效地控制躯体疾病，并积极的治疗抑郁。可选用不良反应少，安全性高的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大，若躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗。5.4 心理治疗心理治疗是医师运用有关心理学的相关知识，通过与患者进行言语或非言语沟通，与患者建立起良好的医患关系，指导病人克服或纠正不良的情绪障碍，认知偏见，或适应问题等。脑卒中后患者可出现3个阶段的心理变化，即心理休克期、心理冲突期、退让或重新适应期。作为家庭成员及非心理科专业医护人员，可以予患者进行支持性心理治疗，用于帮助卒中后抑郁患者解决困扰，渡过难关。具体可采用如下方法，1、倾听 倾听是心理治疗的核心技术，通过倾听患者所思所想，会让患者感觉到周边人员的关心及理解。2、指导和解释 对患者的躯体疾病及产生的心力问题，给予解释，让患者树立正确的思想意识，正确面对疾患，给患者有效的指导。3、减轻痛苦 鼓励患者进行情绪表达，告知患者许多人遇到棘手问题或挫折时，往往会感到悲观，情绪失常，然而暂时却无法解决这些问题，这是把问题讲出来可以缓解内心的痛苦。4、提高自信心 告知患者即使因为疾病导致躯体及精神上的一些痛苦，仍要保持一份乐观，鼓励患者自娱自乐。5、鼓励自我帮助 自助的目的是帮助患者在常规治疗和目前躯体功能之间建立一个恰当的平衡，这是支持性心理治疗一个重要的目的。5.5 社会支持心理社会的干预，包括人际交往治疗，认知行为治疗。和一些婚姻及家庭治疗，在与抗抑郁药的对比研究中，均显示出不错的疗效。人际交往心理治疗的目的是为了认识并发现抑郁发生的促发因素，包括人际关系的丧失，角色的破坏和转变，社会性分离，或社会技术的缺陷。认知行为治疗是通过帮助患者认识并纠正自身信念的错误，从而缓解患者的情感压力。对于症状相对较轻的患者，认知行为治疗可有效的缓解急性期症状，具有持久作用，可保护患者在药物治疗结束后不出现疾病的复发。对那些寻求并能够接受治疗师的明确的条理清晰的辅导的患者，则采用认知行为治疗可能长效。长期感到空虚，对自己要求过严，自我评价过低的患者均可接受心理动力治疗或其他心理治疗。心理动力治疗和精神分析治疗的成功受疾病的严重程度，患者是否处于一个稳定的环境之中，患者的治疗动机，内省力，心理意志力，和建立关系的能力的影响。黄汉津等21认为良好的社会支持对卒中后抑郁患者帮助很大，通常包括：让患者积极参与生活、学习、工作能力的技能训练，参与社区活动，重建独立生活的能力，辅以合理的治疗药物，提高训练效果。对患者给予一定程度的同情、关怀及支持，医院、社区要在服务设施上尽可能满足患者的康复需要。要对患者采取有效的心理支持，从感情上予以支持，理智上予以理解，给予必要的心理教育，促进患者心理平衡的调节。家庭成员要担负相应的责任，动员家庭成员，亲朋好友等对患者进行劝解及精神支持。力争让患者尽早重返社会，社会各界要保障患者的就业及后续康复问题。努力提高患者的生活质量，最大限度的恢复患者的生活能力，家庭职能，工作及社会技能，改善社会地位及经济条件，争取在身心健康和物质生活质量上逐步提高。卒中后抑郁患者往往去生活及治疗失去信心，社会、家庭及医护人员要对患者进行积极鼓励，培养患者的自信心，使患者有一个良好的心态去面对疾病。正确对待治疗，减轻心理负担。提供患者一个舒适的周边环境，这对患者的治疗是十分有帮助的。5.6 功能锻炼尽早进行功能锻炼对患者的预后示是十分有帮助的，而良好的心态也会让患者更加积极的投入到功能锻炼当中，要让患者形成良性循环，医护人员指导患者进行正确的功能锻炼方法，制定功能锻炼计划，循序渐进，让患者从功能锻炼中看到希望，患者卒中后抑郁患者的抑郁情绪。对患者的进步进行鼓励，给予肯定。可明显改善卒中后抑郁患者的预后。6、小结脑卒中俗称脑中风，又称脑血管意外，其包括脑出血和脑梗死。凡因脑血管阻塞和脑组织功能或结构损害的疾病都可以称为脑卒中。脑卒中后抑郁是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。表现为显著而持久的心境或情感低落；抑郁症状持续2周以上；影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等后果。轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过度、兴趣下降、易激惹。重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。卒中后抑郁不同于原发性抑郁，常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等，多为轻型抑郁、心境恶劣。脑卒中患者对脑卒中的性质和预后的了解，对自己智能减退的察觉、机体功能缺损所致自主生活能力的下降、依赖别人照料生活、工作能力丧失、经济收入的损失、家庭和社会的支持不良等社会心理因素均可导致病人产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观失望等抑郁状态。越是年轻的病人发病几率越大。对患者选择合适的治疗措施，包括药物治疗、心理治疗、药物合并心理治疗。对于卒中后抑郁患者的治疗，首先要考虑治疗场所，根据患者当时的自杀风险；患者是否能意识到有病，并按照医嘱服药；患者是否有良好的社会支持系统；是否还存在较强烈的社会应激；患者的功能损害程度等方面来选择合适的治疗场所。中医药在治疗卒中后抑郁采取辨证论治的整体观念，效果明显，基本无毒副作用，可以对降低西药治疗的副作用，可以起到减毒增效的作用，针灸治疗疗效肯定，可以改善患者的肢体功能及抑郁情绪，易于在社区医院推广使用。目前认为抑郁障碍的心理治疗可以达到这样几个目的：1、减轻和缓解症状2、恢复正常心理社会和功能功能3、预防复发4、改善对服药的依从性5、矫正因抑郁或躁狂症状发作所产生的继发后果。通过跟颜师的学习，使我认识了心身疾病的特点及对患者疾病转归的影响，在关注患者躯体疾病的同时也要注重患者的心理疾病，躯体疾病往往伴随心理疾患，心理疾病往往也会导致或加重躯体疾病，两者互相影响，治疗上要关注患者心理和躯体两方面，才能获