病情观察与危重病人支持性护理.ppt

第十九章,危重病人的护理及抢救技术,主讲人：李蓉,学习目标:,1、掌握危重病人的病情评估及支持性护理。 2、熟悉抢救室的设备。 3、了解抢救工作的组织管理要求。,危重病人 病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称为危重病人。,危重病人的护理及抢救技术,第一节 危重病人的支持性护理,一、危重病人的病情评估 二、危重病人的支持性护理,（一）一般情况的观察 （二）生命体征的观察 （三）意识状态观察 （四）瞳孔的观察 （五）心理状态的观察 （六）特殊检查或特殊药物治疗的观察,一、危重病人的病情评估,(一）一般情况的观察,1、表情与面容 2、皮肤与粘膜 3、姿势与体位 4、饮食与营养 5、排泄物、呕吐物及引流液,1、表情与面容,健康人表情自然、神态安怡。 疾病时通常表现为痛苦、忧虑、 疲惫或烦躁 等。 某些疾病可出现特征性面容与表情,（1）急性面容 （2）慢性面容 （3）病危面容 （4）二尖瓣面容,面容：,（1）、急性病容,表现：面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、 痛苦呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂 。 常见于： 急性感染性疾病 和急腹症、 急性热病、 大叶性肺炎、 疟疾等,（2）、慢性面容,慢性面容：面容憔悴、肤色苍白或灰暗、精神萎靡、 消瘦无力 常见于： 慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、晚期肿瘤,（3） 病 危 面 容,病危面容：面容枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、 唇干舌燥、出冷汗 常见： 严重休克、 大出血、 严重脱水、 急性腹膜炎 等危重病人。,（4）、二 尖 瓣 面 容,表现： 双颊紫红 口唇发绀 常见于： 风湿性心脏病人,2、皮肤与粘膜 观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。 瘀斑、出血点提示凝血功能障碍 黄疸提示肝胆疾病 皮疹皮肤疾病、过敏等 发绀提示缺氧 水肿提示心、肾功能衰竭或低蛋白血 症等,3、姿势与体位,破伤风角弓反张 急性腹痛强迫体位 昏迷或极度衰竭被动卧位,4、饮食与营养,观察内容：病人进食、饮水情况，准确记录出入量，评估营养、水分是否满足机体的基本需要,5、排泄物、呕吐物及引流液 1、排泄物尿、粪、汗、痰液等。 2、呕吐物胃肠道内容物。 观察内容：次数、量、颜色、气味及伴随症状，必要时送检。 如：喷射状呕吐常见于颅内高压。 柏油样便常见于上消化道出血。 3、引流液胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃肠减压吸出液 观察内容：量、颜色、性质及引流管是否通畅。,生命体征:包括T、P、R、Bp T 观察：T升降方式、发热程度、发热类型、发热伴随症状。 升高：感染、创伤或手术后的病人； 下降：休克或极度衰竭的病人； T 41 或 35 提示病情严重,（二）、生命体征,P反映病人的心血管功能和循环血量 观察:脉率、节律(快慢)、强弱，并分析相应的原因。 如： 心率140次/分或 60次/分、间歇脉、脉搏短绌 提示病情有变化,R观察：频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难、伴随气味。 R40次/分 或8次/分、点头样或潮式样呼吸提示病情危重,Bp是危重病人重要的病情参数 观察:Bp高、低、脉压差，并分析相应的原因 如： 血压过高、过低或不稳定 病情危重 收缩压、舒张压持续增高 高血压危象,（三）、意识状态,意识大脑功能活动的综合表现 正常意识意识清晰，反应敏锐、精确，思维合理， 语言清晰、表达能力正常。 异常意识障碍：个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍： a、兴奋状态； b、抑制状态,兴奋状态 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态。 抑制状态 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 嗜睡：是一种病理性的倦睡； 病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。,意识模糊：又称朦胧状态，病人仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表情，答话答非所问，很快又再入睡。,昏迷（浅昏迷和深昏迷）, 强刺激： 如压迫眶上神经等。 各种反射： 瞳孔对光反射，角膜反射，吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等,观察内容：大小、形状、对光反射,瞳孔颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征.,（四）、瞳孔,异 常 瞳 孔,（1） 瞳孔缩小：直径2mm;常见于有机磷农药、巴比妥类、 吗啡等药物中毒 （2）瞳孔散大：瞳孔直径5mm a、双侧瞳孔扩大： 见于颠茄类药物中毒、颅内压增高及濒死状态。 b、单侧瞳孔扩大： 提示脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经 (3)对光反射消失：常见于深度昏迷或濒死期的病人。,（六）、特殊药物治疗病人的观察,用利尿剂 用退热药 用胰岛素 用易过敏药物 用毒副作用强药物,观察尿量，有无电解质失调,观察P、BP、面色、虚脱等,心慌等低血糖症状,有无过敏反应发生,案例分析:,资料来源：患者的太太 患者男性，62岁，上午11时与邻居打麻将时主诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家时约11时20分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，家属立即扶其上床休息，未做任何处理，病人较为安静。约12时20分，家属欲叫其起床吃饭，见病人没反应，并出现尿床，立即拨打120送入医院。,二、危重病人支持性护理,入院后测：T37.5，P102次/分，R22次/分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝，左侧肢体肌力减退，小便失禁。 辅助检查：CT检查结果：“脑出血”。 过去史：有高血压史12年。 请列出病情观察的内容和对异常作出判断。,护理措施 1、密切观察病情变化及记录，发现异常及时报告医生，积极配合急救处理。 2、保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏一侧。 及时吸痰与清理呕吐物，防窒息。 病情许可应多翻身、拍背，防继发感染。 3、确保安全 对意识不清的病人，可使用保护具。 对牙关紧闭的病人，防咬伤。 避免光线、噪音的刺激引起抽搐。,4、做好眼、口鼻及皮肤的护理 眼的护理： a、保持清洁 b、保护角膜：眼睑不合闭涂金霉素 软膏或盖凡士林纱布 口腔护理，2次/天 皮肤的护理 ：保持清洁卫生，病情许 可多翻身，防压疮 5、补充营养及水分 对不能进食：给予鼻饲或V高营养支持。 对液体不足，按医嘱补液,6、做好排泄的护理 尿潴留：诱尿或导尿； 尿失禁：接引留袋或导尿； 保持尿管固定、通畅，防感染。 便秘：给予缓泻剂或灌肠。 大便失禁：应保持皮肤清洁干燥。 7、加强引流管护理： 固定、通畅及注意观察。 8、注重心理护理,第二节 危重病人的抢救技术 一、抢救工作管理 抢救小组(科室主任为负责人) 制定抢救方案医生负责抢救指令 护士制定抢救护理计划(如：病情观察、准备抢救物品等) 抢救小组分工、配合 护士做好交接班,抢救工作的管理,成立抢救小组 确定抢救方案 制定抢救计划 做好抢救记录 抢救小组的管理 物品的管理 交接班工作,危重患者的抢救,抢救设备,抢救技术,抢救室 抢救床 抢救车,氧气吸入疗法 心肺复苏 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用,二、抢救室的设备及管理 1、抢救床 2、急救车 3、抢救器械 4、抢救室的管理“五定” 定数量品种，定点安置，定人保管，定期消毒灭菌，定期检查维修,急救箱的内容,急诊抢救,(三)(ICU)室的设备及管理 ICU收治的对象：重症病人 目的：对其实施全身的加强治疗和护理 ICU的类型综合和专科 综合ICU的职责：监测病人所有的脏器功能 专科ICU的职责：针对某一脏器功能的监护 ICU的结构 ICU的设备 ICU的管理,中心监护站,成大急救,ICU单间病房的配置,成大急救,正在接受治疗的患者,成大急救,成大急救,德国一家ICU的病床配置,ICU的护士应具备的素质 a、有高度的责任心、扎实的理论和熟练的技术 b、能熟练掌握各系统急危重的急救常规、复苏技术和各种监护仪的使用与管理 c、有敏锐的观察、分析、应变能力 d、有良好的沟通能力和协调能力,ICU的工作制度 a、坚守岗位，密切观察及记录； b、认真交班，内容：病情、仪器、管道等； c、严格执行消毒隔离制度； d、妥善保护好贵重仪器及维修。 ICU的工作要求,作业,1.一男性患者,48岁,突发脑栓塞,送入医院时无意识反应,对光反射存在,呼吸、血压无明显异常，小便失禁。此病人的意识障碍表现为：（ ） A嗜睡 B昏迷 C意识模糊 D昏睡,B,2.一急诊入院患者，男性，60岁，家务劳动时突然摔倒，昏迷，摔倒前有喷射状呕吐，双侧瞳孔不等大。 .喷射状呕吐应考虑 A急性胃肠炎 B颅内压增高 C急性肠梗阻 D幽门梗阻 E急性上消化道出血 .双侧瞳孔不等大提示 A阿托品中毒 B脑疝形成 C吗啡中毒 D急性脑膜炎 E休克 .对此病人实施的护理措施哪项不正确 A 头偏一侧 ，防止误吸 B保持床单位平整 C密切观察生命体征变化 D 减少搬动 E 20%的甘露醇缓慢静点。,形成性练习,1.病情观察中应做到五勤，下列哪项不符（ ） A.勤巡视 B.勤动手 C.勤询问 D.勤思考 E.勤记录,2.下列哪项属中枢性呕吐（ ） A.伴有恶心，吐后可缓解不适感 B.伴剧烈头痛，呕吐呈喷射状 C.伴眩晕及眼球震颤 D.伴腹痛、腹泻 E.伴腐臭味，多为宿食,3.下列哪项不属于意识模糊的表现（ ） A.定向力障碍 B.有错觉、幻觉 C.处于持续睡眠状态 D.躁动不安 E.谵语或精神错乱,4.下列哪项不属于深昏迷的临床表现 （ ） A.对外界各种刺激无反应 B.全身肌肉松弛 C.压迫眶上神经可出现痛苦表情 D.各种反射消失 E.呼吸不规则，血压下降,5.对正常瞳孔的描述，下列哪项不符 （ ） A.两侧瞳孔等大等圆 B.在自然光线下其直径为25mm C.对光反应灵敏 D.在自然光线下其直径5mm E.调节反射两侧相等,6.当病人呕吐大量鲜血时，护士应 密切观察（ ） A.精神状态 B.出血量 C.血压 D.脉搏 E.伴随症状,7.下列哪些是嗜睡的主要表现（ ） A.病人处于熟睡状态 B.可被语言或轻刺激唤醒 C.反应迟钝 D.能正确、简单、缓慢地回答问题 E.答非所问,8.病情观察的内容包括（ ） A.生命体征及瞳孔 B.一般情况的观察 C.意识状态的观察 D.心理状态的观察 E.特殊检查或药物治疗的观察,9，观察瞳孔时应注意瞳孔的（ ） A颜色 B.形状 C.大小 D.对称情况 E.对光反应 10谵妄的表现是意识模糊伴以（ ） A.各种反射消失 B.生命体征异常 C.整日昏睡 D.注意力丧失 E.知觉障碍,BCDE,DE,11单侧瞳孔扩大，固定，提示病人发生（ ） A.颅内压增高 B.同侧硬脑膜下血肿 C.阿托品中毒 D.钩回疝 E.呼吸性酸中毒 12病人呕吐时，护士应观察呕吐物的（ ） A.颜色 B.时间 C.性质 D.数量 E.次数,BD,ABCDE,13观察病情应贯穿在以下哪些护理活动中