多器官功能衰竭护理查房.ppt

多器官功能衰竭病人 护理查房,老年病科中医科 王红莲,一、病情介绍,床号：50床 姓名：甄锐 性别：男 年龄：82岁 诊断：COPD,入院时间：18-1-28 主管医生：尤勇 包干护士： 杨花丽,一、病情介绍,主诉：咳嗽咳痰发热一天 患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白色粘稠状痰，持续性低热可至38.5。伴气促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸，无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详，无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降，体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。,一、病情介绍,入院时神志清楚，T37.8，余正常，行一级护理，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h出入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，4/2夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低热，彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4，遵医嘱告病重，行一级护理，清淡饮食， Barade评分：19分，ADL评分：35分，跌倒评分 ：14分， 2/3危急值血红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞2U输注，精神状态较前好转。,二、检查结果,诊断提示 1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿大，肝内稍高回声病灶 2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。 血管彩超提示： 双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。 心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，,二、检查结果,电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L，血清肌钙蛋白 176.2pg/mol 血浆氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml，降钙素原3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77ng/ml,三、体检结果,T ，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干湿罗音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。,治疗,给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。 给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗 给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素 抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗,护理诊断,感染 气体交换受损 活动无耐力 生活自理能力下降 舒适的改变 有受伤的危险 潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功能衰竭,病情观察及护理要点,1、感染 与致病菌引起肺部感染有关 （1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素 （2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，指导患者多饮水。 （3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营养类食物，避免油腻性食物； （4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。,病情观察及护理要点,2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。 3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸： （1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏气。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。 4.定期监测动脉血气分析。5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。 8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。 9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。,病情观察及护理要点,3、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关 措施： 加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人解决问题做好生活护理 鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上由稀到稠，又少量到多量 与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间， 必要时协助病人进行肢体功能锻炼,病情观察及护理要点,4、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关 措施： 将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地方；病人呼唤时及时应答 协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐步完成各项自理活动 帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，进餐后及时清理床单位,病情观察及护理要点,5、舒适的改变 与病情有关 措施： 给病人提供整洁、安静、空气新鲜、光线柔和 的病室，以利病人休息，避免环境刺激，加重头 晕 病人不能自理活动时，协助病人完成生活护理，如： 梳头、洗脸、入厕、穿衣等，使病人卧床 期间感到清洁舒适 卧床休息，给予舒适的卧位，每天保证睡眠8小时以 上，指导患者避免突然扭转体位及颈部,病情观察及护理要点,6、有受伤的危险 与乏力有关 措施： 将常用的物品放于病人容易取到的地方 病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全 向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的措施，并悬挂风险警示牌以示提醒,病情观察及护理要点,保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动作要慢， 洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。,病情观察及护理要点,潜在并发症： （1）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。 （2）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。 （3）输液过程中应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。若输液过程中患者突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输液，取半坐卧位吸氧，并通知医师处理。 (4) 注意口腔清洁卫生，做到早晚刷牙，饭后漱口；保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽，做深呼吸运动，必要时雾化排痰，多饮水，防止肺部感染；按时翻身扣背，做好皮肤护理，防止压疮。,病情观察及护理要点,做好基础护理，加强心理护理 MODS的病人除做好上述合并症的护理外，还应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。在做好基础护理的同时，也应做好心理护理。由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护理人员首先要有强烈的同情心，给予病人关心体贴，耐心疏导，实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复,MODS相关知识,器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性。,病因,1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。 2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。 3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。 4.各种类型的休克。 5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。 6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。 7.妊娠中毒症。 8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。 9.有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。,临床类型,1、一期速发型 一期速发型指原发急性病因发病24小时后，即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重。对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS。 2、二期迟发型 二期迟发型指首先出现一个系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺的功能障碍），之后似有一稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍。,发病机制,正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期），还是非感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期）均可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。,发病机制,感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。炎症细胞激活和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌和（或）毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症MODS的发病机制 反应失控的3个互相重叠的发病机制学说炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说,发病机制,MODS的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致MODS发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS，SIRS最终导致MOF。 1.微循环障碍 2.严重感染 3.肠道细菌与内毒素移位,发病机制,（一）MOF病理生理基础 1应激反应2.氧代谢障碍3. 代谢紊乱4.凝血机制障碍 （二）各器官的病理生理特点： 1.肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害的器官。 2.肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MOF时肾功能障碍的主要原因。 3.胃肠道功能障碍：其病理生理基础是胃肠道粘膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障碍，粘膜上皮细胞缺血，粘膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发SIRS和加剧MOF。,发病机制,4.肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。代谢障碍免疫系统凝血系统 5.心功能障碍：由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力，心功能障碍多在MOF较晚期时才趋于明显。,临床表现,急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。 急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。 急性肺功能衰竭（ARDS）表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、融合。血气分析示PO9.33kPa（70mmHg），重者6.65kPa（50mmHg）。 脑功能障碍引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。 其他肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等,预防与治疗,1.积极治疗原发病：原发病是发生MODS的根本原因。 2.控制感染：原发严重感染和创伤后继发感染均可引发MODS。 3.改善全身状况：尽可能维持水、电解质和酸碱平衡，提高营养状态等。 4.及早发现SIRS的征象，及早治疗。 5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS。临床经验证明，治疗单一器官功能障碍的疗效，胜过治疗MODS。,预防与治疗,一） 治疗MOF的主要措施 1.消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。 2.改善和维持组织充分氧合 3.保护肝、肾功能 4. 营养支持及代谢调理 5. 合理应用抗生素。 6. 抗氧化剂、自由基清除剂的应用 7. 特异性治疗 （二） MOF的治疗方法 1.呼吸系统： （1）保持气道通畅 （2）吸氧,预防与治疗,（3）呼吸机支持疗法（4）防治肺水肿 2. 循环系统 ，维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。 （1）维持有效循环血容量（2）应用血管活性药物（3）其它循环功能支持疗法 3. 肝脏，在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上，加强支持疗法。（1）供给维生素（2）补充热量（3）补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利于保护肝脏和促进