妇产科_妊娠合并肝炎

妊娠合并肝炎,按病原分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六种肝炎，以乙型肝炎最多见，且易发展为急性重症肝炎，其病死率为非孕妇的2倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播率达90%以上。,诊断,（一）病史 有型肝炎接触史，或输血、注射血制品史。 (二)临床表现 1、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上付胀痛。 2、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜下出血、呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。 3、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期阴宫体升高，肝脏不宜扪清。 4、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。,（三）实验室检查,1、尿三胆阳性，血清胆红素增加17.7 2、血清丙氨酸转氨酶（SALT）和天冬氨酸转氨酶（SAST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。 3、若SAST 40 需进一步测定出凝血时间、血小板计数、sb/sb、乙肝二对半抗原抗体、凝学酶原时间、纤维蛋白原及血糖等。,（四）重症肝炎的诊断标准,有下列四项之一或一项以上者： 1、总胆红质171 2、凝血酶原时间30s。 3、出现腹水或出血倾向者。 4、胆红质升高而SALT下降，即胆酶分离。 重症肝炎时，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC时，可出现凝血酶原时间延长，血小板计数下降，血纤维蛋白原下降;血3P试验阳性。,（五）辅助诊断,1、超声检查了解肝脏大小。 2、肝脏穿刺 肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。,处理,确诊为肝炎转市妊娠合并肝炎治疗中心（市传染病医院）治疗 （一)一般治疗支持疗法 1、地脂饮食补充蛋白质，大量维生素B、C、K。 2、包干药物肌苷0.2g，每日一次肌注，肝泰乐0.1-0.2g，每日三次，口服。 3、退黄疸 丹参2ml*10支或茵 黄2ml*10支加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日一次。,（二）重症肝炎,1、进低脂肪、低蛋白质、高碳水化合物饮食。 2、补充凝血因子，早期输血、输清蛋白。 3、降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液静滴。 4、促肝细胞生长，诸如干扰素300万u/d皮下或静注，可连用7日，胰高血糖素1mg和胰岛素8u加入10%葡萄糖500ml静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。 5、预防感染采用对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。,（三）产科处理,1、妊娠早期首先积极治疗肝炎，病情好转后，考虑人工流产。人流前给于维生素K以防术时出血.。 2、妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊娠连续，若病情加重，发展为重症肝炎时，给于终止妊娠。 3、妊娠晚期先兆早产可给于安胎处理。重症肝炎则及早终止妊娠。 4、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。 （1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。 （2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。 （3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。 （4）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。,分娩期处理,4、分娩期 普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。 （1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。 （2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。 （3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。 （4）产后：观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。,（四）新生儿处理,1、对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗体检查。 2、不宜母乳喂养。 3、主动免疫法 所有新生儿均注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射一次共3次，对HBsAg及HBeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3个月、6个月各注射0.5ml。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病，旨在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐形糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病；或妊娠后新发糖尿病。妊娠新发糖尿病另称妊娠期糖尿病（GDM）。,妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus),1、两次空腹血糖5.8mmol/L 2、糖耐量试验两次异常 3、任意血糖11.1mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期：肾脏排糖阈降低；雌孕激素具有抗胰岛素作用；血容量增加，胰岛素相对不足。 分娩期：酮症酸中毒 产褥期 ：胰岛素的需要量相对减少,糖尿病对妊娠的影响,分娩并发症增加 易感染 羊水过多 胎儿畸形 巨大儿增加，剖宫产率增加 胎儿宫内窘迫、死胎死产、早产,诊断,（一）糖尿病史 孕妇家族有糖尿病史；过去分娩有巨大儿、羊水过多或不明原因的死胎、死产、新生儿死亡或胎儿畸形；此次胎儿过大、羊水过多、孕妇过度肥胖。 （二）临床表现 有多饮、多尿、多食；或外阴瘙痒；阴道、外阴反复的念珠菌感染或经常易患皮肤疖肿、毛囊炎者。,（三）辅助检查,1、尿糖阳性 2、糖筛选阳性者 口服葡萄糖50g,服后1h时血糖值7.8mmol/L即140mg/dl。 3、空腹测定血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。 4、葡萄糖耐量试验 （OGTT） 试验前晚10：00后禁食，试验日晨将75g葡萄糖溶于200ml温开水中，5min内服 完，取空腹及服糖后1、2、3h静脉血，测定血糖值分别为5.6mmol/L(105mg/dl)、10.5mmol/L(190mg/dl)、9.2mmol/L (165mg/dl),8.0mmol/L(145mg/dl),4项中有2项上限者为耐糖量异常，可作为糖尿病的诊断。,处理,（一）孕期母体监护 宜在内科或内分泌科医生密切配合下进行。 1、早孕检查出现血压20/13.3kpa(150/100mmHg)，心电图示冠状动脉硬化，肾功能减退或眼底检查有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。 2、饮食管理 一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，按标准体重（孕妇标准体重为身高-100）计算，热量为每日125.5146.4KJ(3035kcal/kg)。饮食中蛋白质为每日1.52g/kg,脂肪为每日1g/kg,其余为碳水化合物，按1/5、2/5、2/5每日1/7、2/7、2/7、2/7每日3或4餐分配。3日后复测空腹血糖及三餐前尿糖。如控制不理想，空腹血糖5.8mmol/L(100mg/dl)可加用胰岛素治疗。,3、胰岛素治疗,（1）用量计算：根据空腹血糖值确定一日用量，分次给于。或按下列公式计算出体内多余葡萄糖： 体内多余糖量(mg)= 所得血糖值mg-100 *10*kg标准体重*0.6 再按每2g葡萄糖需1u胰岛素计算所需胰岛素用量孕前胰岛素依赖的患者，早孕用量同孕前用量，孕后期用量较孕前增加50%60%。空腹血糖6.78.3mmol/L(120150mg/dl),不肥胖者为0.30.4u/kg标准体重，肥胖者为0.50.7 u/kg标准体重。空腹血糖8.3mmol/L(150mg/dl)，不肥胖者早孕0.7 u/kg标准体重，晚孕1 u/kg标准体重，肥胖者剂量需增加。,（2）具体用法,孕34周前可先用常规胰岛素（RI）治疗，待稳定后改中效鱼 精蛋白锌胰岛素（NPH）或长效鱼 精蛋白锌胰岛素（PZI）制剂合用，合用时总量不变，但每日只注射2次，早餐前注射总量的2/3， NPH： RI=2：1或PZI： RI=3：1，晚餐前注射总量的1/3。孕34周后采用RI三餐前皮下注射，1/5量用于早餐，午、晚餐前各2/5。 以后根据每餐前尿糖结果更改。原则上尿糖（+）不增加胰岛素；尿糖（+ +），增加24u胰岛素；尿糖（+ + +），增加8u胰岛素；尿糖（-），则减少4u胰岛素。使血糖控制在5.87.0 mmol/L(100120mg/dl)之间。,4、治疗中需注意事项,孕妇除常规检查外，还需作下列检查 （1）肾功能监护：每次复诊作尿常规，及时发现肾血管病变及泌尿道感染，必要时作尿培养、血尿素氮、肌酐、尿酸测定，并每12个月复查一次。 （2）眼底和EKG检查：必要时每12个月复查一次。,（二）胎儿监护,1、经B超等检查确定为畸胎者，终止妊娠。 2、 B超检查 1820孕周常规检查，以后密切随访胎儿生长发育，及时发现异常情况。 3、胎儿情况监护 胎动计数; 胎心监护；生物物理监测。孕36周前发现有胎儿宫内窘迫时测羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，适时计划分娩。,(三)分娩的处理,1、住院及分娩时间 （1）无并发症的White A级孕妇38周入院，可等待自然分娩。 （2）胰岛素控制良好的孕妇，孕36周入院，38周分娩。 （3）并发妊高征，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者更应在 孕34周前入院，孕36周左右终止妊娠。 （4）White分类D级以上伴IUGR者，于孕3234周入院， 34周左右可考虑终止妊娠。妊娠 36周考虑终止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟。,2、分娩方式,（1）阴道分娩注意点：减少产妇体力消耗，缩短产程；避免创伤性难产手术；注意无菌操作，防感染；须防产后出血。 （2）选择性普宫产指征：糖尿病史10年以上，伴血管病变；并发IUGR或妊高征等，病情较为严重者；巨大儿；胎为不正；过去有泡宫产史，死胎、死产史；胎儿胎盘功能减退、羊水过少、胎儿窘迫 ；引产失败。,3、分娩前后胰岛素的应用,临产或手术时改胰岛素静脉滴注，停用皮下注射。血糖3.856.05 mmol/L(70110mg/dl)者用RI 8u+5%葡萄糖液1000ml静滴持续8h。血糖6.058.25 mmol/L(110150mg/dl)者用RI 12u+5%葡萄糖液1000ml。血糖8.25 mmol/L(150mg/dl)者用RI 16u+5%葡萄糖液1000m