甲状腺功能亢进症可用.ppt

定 义,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢) 是由多种病因导致状腺激素（TH）分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征,基 础 复 习,甲状腺激素合成和释放 下丘脑-垂体-甲状腺轴,Hypothalamus (TRH),Pituitary (TSH),Thyroid gland (Thyroid hormoner),+,+,-,-,下丘脑,垂体,甲状腺,甲亢分类,一、甲状腺性甲亢 (一)Craves病 (二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢) (三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病) (四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 (五)甲状腺癌(滤泡型腺癌) (六)新生儿甲亢 (七)碘甲亢(IOd-Basedow病) (八)TSH受体基因突变致甲亢,甲亢分类,二、垂体性甲亢(TSH甲亢) (一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 (二)垂体型TH不敏感综合征 三、伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢 (一)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物) (二)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等),甲亢分类,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢 (一)亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎) 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等) 3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等) 4亚急性放射性甲状腺炎 (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves病,Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病） 是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。 临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等，可次第或单独出现,病因和发病机制,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAB) TSAb（甲状脾兴奋性抗体）与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD,Ts免疫监护和调节功能遗传缺陷,精神刺激 感染,体内免疫稳定破坏,禁忌株细胞失控,B细胞增生,Th 细胞协助,Th1 Th2,TGI 细胞增生,TsAb TbAb,细胞增生、T3、T4增加,TPOAB、TGAB、NISAB,应激,分泌TRAB,激素减少,病 理,1.甲状腺弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状 滤泡腔内胶质减少 T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心 2. 黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,病 理,3. 浸润性突眼 脂肪细胞浸润 纤维细胞增生 粘多糖沉积 糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 眼肌纤维增粗、纹理模糊 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,临床表现,典型表现 高代谢症候群 甲状腺肿 眼征 女性多见，2040岁为多 起病缓慢，少数有精神创伤、感染等应激后急性起病,一、甲状腺激素分泌过多症候群,(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡 (二)精神、神经系统：兴奋性增加，偶有淡漠；震颤 (三)心血管系统 心动过速 心率失常 心音和杂音 心脏扩大、心力衰竭 血压变化、周围血管征 血流加速,一、甲状腺激素分泌过多症候群,(四)消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大 (五)肌肉骨骼系统 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松，“杵状指” (六)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育 (七)内分泌系统 早期血ACTH及24小时尿17-烃皮质类固醇升高，继下降，皮质醇半衰期缩短 (八)造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜,二、 甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大 柔软 震颤、杂音,三、眼征,单纯性突眼(非浸润性突眼) 浸润性突眼(Graves ophthalmopathy, GO) 甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy, TAO) 机理 循环中存在眶后成纤维细胞、眼外肌自身抗体； 眶后脂肪组织细胞：TSHR mRNA, 表达TSHR,非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适症状),(1)上睑挛缩 眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感,(2)上睑迟滞 (von Graefer征) 眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿,(3)瞬目减少(Stellwag征) 泪埠肿胀,(4)上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征) 眼球突出、畏光、 流泪,(5)辐辏不良(Mobius征) 视力下降,(6)突眼度18mm 角膜溃疡,Graves病眼征的分级标准,级别 眼部表现,0 无症状和体征,1 无症状，体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征,2 有症状和体征，软组织受累,3 突眼度18mm,4 眼外肌受累,5 角膜受累,6 视力丧失（视神经受累）,特殊类型甲亢,(一)甲亢危象 (二)甲亢性心脏病 (三)淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis) (四)T3型甲状腺毒症 (五)T4型甲状腺毒症 (六)亚临床甲亢 (七)妊娠期甲亢 (八)胫前黏液性水肿 (九)甲状腺功能 “正常” 的 Graves 眼病 (十)甲亢性周期性瘫痪,甲亢危象,甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 发生原因可能与循环内TH水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。 本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等 临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热(39C以上)、心动过速(140240次/分），伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。 血T3.T4升高，TSH显著下降，但病情轻重与TH值不平行,甲状腺功能亢进性心脏病,随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,淡漠型甲状腺功能亢进症,多见于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不明显 线索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易误诊，发生危象，危象不易诊断 原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,T3型和T4型甲亢,T3型甲亢见于早期、治疗中或治G后复发期以及缺碘，症状较轻。 T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢,亚临床型甲状腺功能亢迸症,特点是血T3，T4正常，TSH降低,实验室及其他检查,FT3、FT4 直接反映甲状腺功能状态 促甲状腺激素(TSH)测定：TSH的波动迅速是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 甲状腺自身抗体测定 TRH兴奋试验 甲状腺摄131I率 、T3抑制试验 BMR（15、30、60% 轻、中、重）,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定 FT4 占T4的0.025%; FT3 占T3的0.35%； T4 80100 g/d; 99.96%与蛋白结合、 80%90%TBG结合； T3 2030g/d; 99.6%与蛋白结合; T3 / T4 20,TSH 测定 下丘脑-垂体-甲状腺轴敏感指标,TRH兴奋实验 鉴别甲亢,TSH,时间,normal,甲亢,24小时,3小时,吸碘率,正常,甲亢,131 I 摄取率 3h 5% 25%；24h 20% 45%,服T3 后,服T3前,甲状腺片60mg tid 8天 / T3 20ug tid 6天,T3抑制实验 鉴别摄碘率高的甲肿、甲亢疗效观察,正常人及甲肿下降50%以上,甲亢下降不足50%,实验室及其他检查,甲状腺自身抗体 新诊断GD 75%-96%TRAb（+） 85%-100%TSAb（+） TG-Ab、TPO-Ab； 甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查,甲状腺核素扫描,甲状腺CT,诊断和鉴别诊断,1、功能诊断 2、定位诊断 3、病因诊断,诊 断,甲亢的诊断 高代谢症状和体征：注意症状的相对性，如多食、消瘦 有或无甲状腺肿 / 伴有或不伴血管杂音 TSH T3 T4 或二者都高,GD的诊断,甲亢诊断成立 弥漫性甲状腺肿 突眼（浸润性？） 胫前粘液水肿 TRAb和TSAb（+） TPO-Ab, TG-Ab（+）,鉴别诊断,各种甲状腺炎致甲状腺毒症 1. 亚急性甲状腺炎 2. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3. 产后甲状腺炎 甲亢致甲状腺毒症 1. GD 2. 结节性毒性甲状腺肿 3. Plummer disease,鉴别诊断,其他相关鉴别诊断 1. 单纯性甲状腺肿 2. 嗜铬细胞瘤 3. 神经症 4. 其他: 如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别 腹泻与慢性结肠炎鉴别 突眼应与眶内肿瘤鉴别,治疗,一般治疗 心情舒畅 充分休息 足够营养 药物对症 甲状腺功能亢进症的治疗 根据患者年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或伴发病，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案,抗甲状腺药物治疗,优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全 缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,抗甲状腺药物治疗,作用机制 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降 PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶 适应症 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 恶性突眼 禁忌症 过敏 无效 WBC低 哺乳,抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物的副反应 粒细胞减少和粒细胞缺乏症： 用药后2-3月内发生 WBC3109/L或N 1.5109/L停药 皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察 中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血胆汁郁积性黄疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药 用药方法 长程疗法（治疗阶段、减量阶段、维持阶段） 单剂量短程疗法（4-6月） 阻断-替代疗法？ 联合疗法 （ATD+B受体阻断剂、碘、TH）,抗甲状腺药物治疗,复发与停药问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少 临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（2.5-5mg），血TH、TSH长期稳定在正常范围内，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小,放射性131I治疗,适应症 年龄大于30岁、病情不很重 ATD