缺血性卒中脑梗死质量管理.ppt

,缺血性卒中质量管理 阳泉煤业集团总医院 刘锦峰,医院管理评价指南2008版,缺血性卒中/脑梗死质量控制标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。,什么是单病种质量管理？, 是以病种为管理单元，是全过程的质量管理 可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较 运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗 质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管 理评价,单病种质量管理起到什么作用？,这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性 是医院医疗质量管理的一项重要手段,脑卒中发病情况,常见病、多发病。 发病率、死亡率、复发率、致残率高。 人类三大死亡原因之一。是人类最高的 致残疾病。,中国脑卒中的流行现状,发病率：每年新发病例：250万 109.7217/10万人口 死亡率：每年死亡病例： 165万 116141.8/10万人 患病率：全国脑卒中患者：700万 719745.6/ 10万人口 病残率：高达70%,中国脑卒中的流行现状,2008年卫生部公布的第三次全国死因调结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死亡原因，占死亡总数的22.45%。 脑血管病的直接经济损失在300亿以上，间接经济损失在500亿以上。给社会和家庭带来沉重的精神负担和经济负担。,在所有的卒中，缺血性卒中占近85%的比例。 而对于这一严重的疾病除了在缺血发生3-4.5小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的药物治疗方法能够阻止卒中的发生。,医院管理评价指南2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求： 建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。,缺血性卒中脑梗死质量控制标准,（一）接诊流程。 1.按照卒中接诊流程； 2.神经功能缺损评估； 3. 45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。 （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/及尿激酶应用的评估 1.实施静脉t-PA/尿激酶应用评估； 2.应用静脉t-PA/或尿激酶治疗。 （三）到院48小时内抗血小板治疗。 （四）吞咽困难评价。 （五）血脂评价与管理。 （六）住院1周内接受血管功能评价。 （七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价实施。 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 （十）出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷。 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。 （十二）患者住院天数/住院费用。,监测与评价的重点,到院后接诊流程。 1、到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 2、到院后实施头颅CT检查的时间 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。 到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。 到院后实施吞咽困难评价的时间。 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。 住院期间接受血管功能评价的时间。 预防深静脉血栓的时间。 康复评价与实施的时间。 出院时继续使用阿司匹林/或氯吡咯雷。 住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗。 住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。 病人住院天数与住院费用。 患者对服务满意程度评价结果,质量控制指标之解释与计算公式 一基本信息 住院号、急诊号、门诊号。 发病时间：年、月、日、时、分。 到达医院急诊或门诊的时间：年、月、日、时、分。 住院时间：年、月、日、时、分。 出生日期：年、月、日。 既往史：有无卒中病史。 费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。 二、评价用的病例ICD-10编码 缺血性卒中脑梗死：（ICD-10）163。,缺血性卒中脑梗死质量控制指标-1,指标名称：卒中接诊流程。 设置理由 1.医院管理评价指南2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求:建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。 3.尤其是发病3-4.5小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。,尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）,Marler JR, et al. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; December 12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.,S-1.1 接诊时间（15分钟内） 设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。,S-1.2 神经功能缺损NIHSS评估 设置理由 每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急诊时或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。,S-1.3 45分钟内完成头颅CT。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查 设置理由 1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。 2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CTMRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。,缺血性卒中脑梗死质量控制指标-2,指标名称：组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶应用的评估。 设置理由 1、卫生部2007年中国脑血管疾病防治指南中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。,急性缺血性脑卒中的治疗,循证医学：目前有级推荐和A级证据的治疗方法共有4种。 卒中单元 rtpa静脉溶栓(发病后3小时内rtpa静脉溶栓治疗) 抗血小板治疗（阿司匹林） 对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术,2、 卫生部2007中国脑血管疾病防治指南中建议 （1）、对经过严格选择的发病3-4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。 （2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。 3、 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐：缺血性脑卒中发病3小时内（1级推荐，A级证据)和3-4.5小时内（1级推荐，B级证据)的患者,应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）溶拴治疗。 4 、美国心脏协会美国卒中协会为医疗保键 人员制定的指南急性缺血性脑卒中的早期治疗指南2013推荐：缺血性脑卒中发病3小时内（1级推荐，A级证据)和3-4.5小时内（1级推荐，B级证据)的患者,应尽快静脉给予rt-PA溶拴治疗。,r-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中， 获益是风险的10倍,正常或接近正常 转归较好 病情无变化 转归较差 严重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血致病情恶化,每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率),Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.,2012国内静脉溶栓最新专家共识,鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析） 溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉） 明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）,中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009,缺血性卒中脑梗死质量控制指标-3,指标名称：入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。 设置理由 1. 卫生部2007年中国脑血管疾病防治指南提示；已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 2. 卫生部2007年中国脑血管病防治指南建议:多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。 3.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐：（1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹林150-300mg/天（1级推荐，A级证据)。急性期后给予阿司匹林50-150mg/天.(2)溶栓治疗者,阿司匹林应在溶栓24小时后使用（1级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,用氯吡格雷等抗血小板治疗。,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,5.短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗专 家共识（2014）推荐： 具有高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中中，应尽早的给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/天），总疗程为90天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。,缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-4,指标名称：吞咽困难评价。 设置理由 1、卒中患者入院时50%（30%-65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，15-25%因肺炎而死亡。卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见，此外，48%由吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。 2、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁试验为飲水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。飲水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40%。,缺血性卒中脑梗死质量控制指标-5,指标代码：S-5. 指标名称：评价血脂水平。 设置理由 1. 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE澳大利亚LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%-31%。 2. 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010推荐：(1）胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，使用他汀类药物,使LDL-C降低至2.59mol/L以下,或使LDL下降幅度达到30%-40%。（2）伴有多种危险因素的（高血压病、糖尿病等危险因素的）脑卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L，应将LDL-C将至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%。 （3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C40%。 3. 2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南：新指南以患者为中心，定义“ASCVD”。明确4类他汀获益人群。取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值。注重一级预防的总体风险评估。 4.2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南:推荐高强度他汀治疗。,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,中华神经科杂志，2010;43(2):1-7,他汀防治疗卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析,新指南定义“动脉粥样硬化性心血管疾病”(ASCVD),急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠脉或其他动脉血运重建 卒中、短暂性脑缺血发作（TIA） 动脉粥样硬化性外周动脉疾病,四类获益人群,1.确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 卒中或TIA 周围动脉疾病 2.原发性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L） 3.临床无ASCVD的糖尿病，4075岁、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L） 4.临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD风险7.5%者,应用推荐,ASCVD二级预防 临床已诊断ASCVD的患者，若年龄75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A） 不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（ I,A ） 对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从（a,B）,应用推荐,年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L患者的一级预防 LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B） 年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B） 无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B） 最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）,34,针对4类人群直接推荐合适的治疗方案,1）临床确诊ASCVD者（如无禁忌症且年龄75岁，启动高强度他汀治疗） 2）原发性LDLC 190 mg/dL者（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗） 3）糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189 mg/dL者 （如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者10年ASCVD风险7.5%，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗） 4）无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险7.5%者（如无禁忌症，启动中等-高强度他汀治疗）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同剂量他汀类药物强度,36,新指南对临床胆固醇管理模式的重要转变,4类获益人群,启动治疗： 在明确获益的人群中直接启动合适强度的他汀 （大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者， 40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）,治疗目标： 持续合适强度的他汀治疗，降低ASCVD风险,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,37,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀的生物反应 一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-6,指标名称：住院24小时内接受血管功能评价。 设置理由：住院24小时内（至少在1周内）接受首次血管功能评价对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度由帮助，指导诊疗活动。 特别提示 1. 住院的卒中患者应至少在1周内接受首次血管功能评价，有助于提高诊疗质量。包括常有的有TCD/CTA/MRA等项目，在选用是强调使用性，避免医疗资源的过度使用及患者费用负担增加。 2. 最常用的是经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。 3. 对检查结果，医师应及时分析做出评价，用于指导诊疗活动。,缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-7,设置理由 1. 深静脉血栓形成（DVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4-7天。有症状的DVT发生率仅有2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞（PE），脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。 2. 对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影(,MRI)等检查。 3. 鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。 4. 对于由发生DVT及PE风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵/弹力袜）、康复治疗（肢体主动/被动活动）。,缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-8,S-9.2 康复评价与实施 设置理由 1、 康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。 2、 脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年可恢复工作。 3、 建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的康复治疗（ESO:I类证据，A级建议）。,缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-9,指标名称：出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 设置理由 1. 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验（ESPS-2,European Stroke Prevention Trial）结果提示,阿司匹林和双嘧达莫释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。 2. 缺血性卒中的患者出院时，如无禁忌证应继续首选阿司匹林，有禁忌证者可改用氯吡格雷进行二级预防。 但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。,缺血性卒中脑梗死质量控制指标-10,指标名称：房颤患者的抗凝治疗。 设置理由 1. ESO2008年卒中指南推荐：非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%-5%大约占血栓性卒中的50%。缺血性卒中患者如果伴有房颤，发病3小时以内，无抗凝治疗禁忌证的急性期的应给予抗凝治疗（口服华法令等）。 2. ESO2008年卒中指南推荐：非瓣膜病性房颤的患者，如年龄小于65岁，无血管危险因素，建议服用阿