精神科急.ppt

1,精神科急诊,2,概述： Emergency,急诊是一种需要立即干预从而防止不良后果的情形。 Psychiatric emergency 突然发病 病情急剧变化 危及自身或他人的安全 需要采取紧急处理,3,急诊医生的任务,及时评估病人所面临的风险 与病人接触，了解主诉，(视触叩听) 实施适当、简单、有效的治疗 挽救生命、减轻痛苦 为继续门诊、住院、转诊提供服务 急诊室不能仅作为病人住院的过渡区,4,概述 Psychiatric emergency,急诊精神病学emergency psychiatry 急诊医学的分支（原则和工作方法） 以最短时间、最少数据、最敏捷思维、 最简单有效的方法、挽救病人生命 临床精神病学的重要实践领域 分为：医院门诊急诊、急会诊、 紧急出诊、心理危机干预,5,一、流行病学,精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于已婚者 男/女2296/2915，初/复1098/4122 约20%的急诊病人与自杀有关，10%由于暴力 急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症和酒精依赖 约40%的急诊病人需要住院治疗 大多数急诊者在夜间来诊,6,精神病专科医院急诊常见问题,各种精神疾病的急性期（21%） 自杀、自伤行为（忽视、自虐） 急性兴奋激越、暴力行为 精神药物过量或中毒 酒精滥用相关急诊 器质性疾病引起的谵妄 精神药物副反应,7,08年急诊诊断分类,精神分裂症 50.0（%） 情感障碍 37.0 焦虑状态 2.8 器质性障碍 2.5 睡眠障碍 1.4 应激障碍 1.4 物质戒断 1.2 癔症 0.46 躯体病伴发 0.4,8,二、精神科急诊的常见原因,造成急诊的原因基于病人和环境两方面 可靠资料显示：精神分裂症、躁狂症、偏执性精神病、酒精滥用、毒品滥用是最常见的具有潜在暴力倾向的精神疾病，对精神科急诊的使用率高。,9,家庭冲突、忽视,精神科急诊增加常与病人周围的小环境变化有关 忽视和虐待导致的急诊，较精神病人肇事多见 部分急诊室里的暴力行为与家庭冲突有关，精神疾病可以直接导致家庭暴力，家庭冲突也可以导致精神症状恶化,10,例：无人照管停药复发,梁、男、36岁 精神分裂症史10年，95年曾住我院治疗， 主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、攻击行为。 氯氮平治疗效果好，服药依从性差，维持小量药物，能做临时工作。 04年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要杀人，影响门诊工作秩序,11,躯体疾病可导致精神科急诊,并不是所有的精神科急诊都与精神病有关 神经科疾病如脑炎、癫痫也可以引起精神异常和暴力行为 因潜在的躯体疾病使原有精神疾病恶化来急诊者占19% 患严重躯体疾病约有1/3的病人出现精神症状（焦虑、抑郁）,12,病例,女性、65岁、胰腺癌晚期 患病半年没有告知病人，一天前突然告诉病人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊 检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水电解质失衡 精神状况，嗜睡 需要多科协同处理,13,急诊服务流程,14,三、急诊评估,急诊评估的目标，是及时评估病人所面临的危险 急诊服务的最终目的，是为患者提供一个安全的场所和恰当的临床处置 急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素和病人的即刻需要，给予治疗或转诊到最合适的治疗部门,15,三、急诊评估原则步骤,1、急诊评估与平时全面评估的区别，在于时间紧迫信息量有限，要尽快集中在疾病的主要方面，安全第一原则 2、要尽快向一切知情人了解情况，尽可能在接触病人前掌握更多信息,16,三、急诊评估,3、应集中检查病人最明显的症状，而不要过多地牵涉应激性生活事件。防止被误导 自杀、自伤引起的生命危险 自断手指的女病人 家庭纠纷、忽视导致生命危险 雨中男孩,17,三、急诊评估,严重激越、谵妄、造成的衰竭。 王莉莉、女 22岁 考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀 外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来 头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。 检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能理解语言、仅对呼其名有反应。BP（-）,18,三、急诊评估,心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊乱，头部外伤 需要查头颅CT，外科处理头外伤 妥善处理激越行为 妄想、幻觉造成的潜在危险,19,三、急诊评估,4、无捷径可走，无论是精神科评估还是内科评估，医生都要结合病史视触叩听、精神检查和必要的实验室检查 5、对严重兴奋激越的病人可以先行保护性约束，再做检查。已经约束的病人暂时不要解除约束。,20,急诊精神检查,极度混乱的病人要帮助病人定向，重复自己的身份和目的 开放性、灵活、提问，切忌生硬 有幻觉和妄想的病人不要试图纠正，只询问病人的感觉是怎么得来的 接触不能进行时，中断精神检查，观察法，保证病人的安全,21,三、急诊评估,6、医生所做的一切都要记录在病历中 就诊时间、简单病史、提供病史人 体格检查 精神检查：描述性，记录病人原话 病人言语、态度、情绪、行为 初步诊断、处理 不记录视同于未做,22,三、急诊评估,初步诊断就能包括病人的生理、心理、社会的全面情况最合适 由于情况紧急、信息量有限、使全面评估不可能达到 但是，在急诊处理前初步诊断至少要满足如下5点；,23,三、急诊评估,病人在急诊室是否安全？ 问题是器质性的？功能性的？ 还是两者都 有？ 病人是否有精神病？ 病人是否有自杀或伤人行为？ 病人自我照顾的能力达到什么程度？,24,病例,男性19岁 凌晨突然在住处自伤，用剪子戳伤前臂十余处，伤口出血不止。兴奋躁闹、拒绝治疗，被房东叫120急救车送来 既往有癫痫病史 接触、生命体征测查、精神检查,25,病例,评估重点： 1、出血性休克、外伤除理能力？ 2、判断意识状况 3、有没有精神病？初步诊断 精神运动型癫痫？ 癫痫伴发精神障碍 4、自伤、激越行为处理 5、外科治疗能否合作,26,病例,例：何、男、29岁、工程师 来京打工3月，既往健康 两天前饮酒、不上班、急诊当天赤身裸体、性骚扰、行为混乱。被警方和单位送来急诊 检查：体格检查（-）意识清楚，烦躁不安、来回徘徊，行为冲动，问话不答，又要求单独交谈,27,病例,与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、“想家？压力？为什么单位要这样推销？我爱你？” 评估重点：1、急诊室安全？ 2、酒精戒断？精神疾病 3、急诊初步诊断？ 4、急诊处理？ 5、是否需要住院？,28,四、急诊诊断鉴别诊断原则,急诊诊断受到条件限制 时间仓促 可获得的信息有限 病人不合作 只能做横断面的精神检查,29,四、急诊诊断鉴别诊断原则,急诊医生不可能像对住院病人一样作出详细诊断，特别是对不典型病例。 急诊初步诊断不能代替门诊或住院诊断 急诊诊断、鉴别诊断必须在急诊评估的基础上，按照正确的临床医疗程序进行,30,四、急诊诊断鉴别诊断程序,1、有没有意识障碍？ 这种意识障碍是否与 脑器质性疾病，躯体疾病 酒精和其他物质中毒有关 有没有客观的实验室检查依据,31,有鉴别意义的症状,急诊情况下最重要的是鉴别器质性障碍 定向障碍 意识障碍 生命体征异常 幻视、错觉 40岁以上、既往无精神疾病,32,四、急诊诊断鉴别诊断步骤,2、有没有精神病性症状，有没有自伤、自杀或伤人的行为和可能，这些异常是否与重性精神病有关。 3、异常的思维、情感和行为是否与焦虑状态、抑郁状态、药物副反应和人格障碍有关。,33,四、急诊诊断鉴别诊断步骤,4、异常的思维、情感和行为是否为了得到好处或逃避不想要的结局（如监禁） 5、急诊信息有限的条件下，可以仅作出症状或综合征诊断，并根据靶症状进行治疗干预,34,五、精神科急诊干预,暴力行为干预,.,35,暴力行为,暴力行为是一种十分严重的紧急情况，无论发生在何处家庭、社会、急诊、病房，都必须立即处理 大多数病人发生暴力后被家人、同事、警方强制送来 要处理直接实施的暴力行为，预防潜在的暴力,36,（一）暴力行为特征,1、暴力行为的表现： 病人直接威胁、或有攻击行为。 兴奋激越症状群：拒绝合作、瞪眼注视、行为烦燥不安、无目的走动、情感不稳定、大声喊叫、易激惹、毁物、贬低和敌意的言语行为。,37,2、暴力行为的一般特征,性别：男性患者较可能发生暴力行为，男女相比男性发出暴力威胁更多 年龄：据统计青年患者被强制或约束后送来急诊者较多 婚姻状况：单身者较多 工作：失业者发生暴力行为的可能性更大 精神症状：偏执、幻觉、妄想、躁狂常与暴力行为有关。以妄想最突出68%,38,2、暴力行为的一般特征,环境：社区和医院发生暴力行为的频率相等 对象：精神分裂症病人暴力行为的对象55-60%是亲属，29.7%是熟人朋友，28%是同事邻居，医生也有可能受到攻击 预兆：59.5%精神分裂症病人在暴力行为前对受害者报敌对态度，其中28.4%以杀人相威胁。,39,（二）预防暴力的两个关键 准备和预测,1、准备：这需要对潜在的危险和人身安全保持经常性意识，并要保持环境安全 诊室的设施和布局应尽可能得令人愉快和放松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武器 所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训,40,（二）预防暴力发生的两个关键,像内外科急诊一样，单一的医护工作者处理急诊病人的能力有限，主要是拉响警报器，不迟疑的获得援助。 2、预测：很困难，需要意识到精神病人或特殊环境造成的危险姿态。,41,（三）暴力预测因素：,1、长期预测因素（可信程度不高） 既往暴力行为史：是病人暴力倾向的最好预测因素 人口学特征：男性、年轻、贫穷、文化程度低、缺乏社会家庭支持都是暴力发生的高危因素 其他特征：过量饮酒；有被捕和犯罪行为史；童年受虐待史。,42,（三）暴力预测因素：,2、短期预测因素 识别暴力行为的早期预兆 暴力威胁要特别予以重视 病情恶化、特别是针对某个人的妄想幻觉,43,（三）暴力预测因素：,3、其他暴力征兆（因人而异可信度不高） 行为突然改变，内心紧张的外在表现（喊叫、低声自语） 重复以前与暴力有关的行为。 （双手握拳、踱步、摔门）,3,44,（四）与暴力行为有关的重要危险因素,器质性因素： 酒精中毒或非法药物滥用 药物副反应（定向力丧失、静坐不能、脱抑制） 谵妄,45,（四）与暴力行为有关的重要危险因素,精神病性因素： 被害妄想 命令性幻听 抑郁或虚无妄想、强烈的自杀观念 躁狂发作， 例：砸车男子,46,（四）与暴力行为有关的重要危险因素,社会学因素： 工作压力 社会对暴力行为的容忍（家庭暴力） 例：“失恋的男孩” 既往遭受过暴力袭击,47,（五）暴力行为事件发生时的应对,急诊首先考虑的问题是安全，病人是否存在暴力危险，病人、医生护士、他人的安全 立即采取的能够保证安全的行为是法律允许的，（英、美） 暴力在急诊服务中不应该宽容和忍耐 言语安慰、躯体约束、药物治疗,48,法律：北京市精神卫生条例,第五章 精神疾病患者的权益保障 第四十四条 精神疾病患者享有通讯、会见来访者、处理私人财物等合法权益；因病情或者治疗等原因需要限制住院精神疾病患者上述权益时，医生或者护士应当将理由告知该精神疾病患者或者其监护人、近亲属，并由医疗机构在病例中记录。,49,急诊约束问题,特殊权利的使用： 约束权必须有明确的定义和规范，并由整个急诊团队来操作 工作人员要进行培训，最好形成有组织有纪律的团队 必须在需要时能够立即进入急诊室并给予适当的诊疗服务,50,急诊约束问题,我院情况 兴奋激越病人应急处理预案 签署知情同意书 医嘱、护理常规、约束带使用规范 医疗行为要有临床风度，对严重躯体疾病病人的约束有争议,51,六、急诊接触病人技巧,急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯体和精神的严重应激，非常脆弱会出现各种各样的感觉和错觉，经常因不现实的思维而影响他们对治疗的反应 一个被警方送来的病人，现实检验能力受损，可能不理解医生是要帮助他。有的病人受既往不良治疗经历的影响，可能非常敌对。,52,病例,缄默的女病人，19岁 因盗窃罪判刑9个月 服刑1月，不语不动，拒食水1天 检查戴手铐脚镣担架抬入 警方要求诊断证明 测生命体征平稳，翻开眼睑时目光有对视,53,六、急诊接触病人技巧,有很高比例的病人认为医生会误解他们，并且想把他们锁在医院里，因此不愿意开放性地讨论他们的问题 有些人对精神病人的权利存在误解。考虑到这些观点和态度，所有的临床干预应尽量将误解和因此而引起的问题降到最小,54,六、急诊接触病人技巧,1、询问病史：在接触病人前尽可能掌握更多信息，向一切知情人了解情况，也不要忽视病人的主诉 2、接近Access：试着与病人直接接触，清除可移动的桌椅，器具，请旁观者离开,55,3、时间,切忌急躁，要给病人一点时间安静下来，大多数病人可经言语劝慰有所缓解。 对话多的病人要允许他们宣泄、发牢骚 ， 有时倾听是最好的安慰，,56,4、谈话,从作自我介绍开始，表明自己的医生身份 最好的开场白是：I am doctor. May I help you？ 关心地询问：你有什么不舒服？ 我能检查一下你的吗？ 能告诉我吗？,57,5、态度 Manner,镇静地谈话，向病人保证，你会帮助他们 要想办法找出使病人激动的原因，避免正面对抗，对病人的妄想要保持中立 用清楚直接、非威胁性的、诚恳的言语帮助混乱、激动的病人镇静下来,58,6、姿势,站在病人旁边，减少威胁、缩小目标 把双手放在前面让病人看见，不要让病人误认为你藏有武器,59,7、工作人员团队,不要单独接触病人，要配有适当的工作人员，经过适当的训练应对暴力 应具有约束条件来控制暴力，在没有约束条件的场所，要请求援助,60,8、医疗支援,设置抢救设备，留观床位 能安排具有复苏设备的救护车进行综合医院转诊 能安排有关科室会诊或住院,61,七、暴力行为治疗干预,言语安抚、身体约束、药物治疗 Restraints、Seclusion、Medication 治疗和评估要互相结合在一起 最初的精神检查不仅可以引出精神症状也可以发挥治疗效果 要强调言语安慰和人文关怀,62,快速镇静,Rapid Tranquilization （RT） 使用抗精神病药，苯二氮卓类或两药联合治疗急性激越、兴奋、焦虑、过度活动的技术 精神病的核心症状：妄想、幻觉、思维紊乱不是（RT）的靶症状 （RT）对各种精神疾病引起的急性激越有效，不是对因治疗,63,快速镇静,必须由医生处方，在其他非药物方法无效时使用 大多数病人突然爆发的激越行为如：紧张、焦虑、兴奋、活动过度，在药物治疗的几小时内起效,64,快速镇静,最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平注射液，利培酮口服液 最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液 抗精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增加镇静作用 小剂量开始，兴奋未控制者1h后可重复 24小时3-4次,65,快速镇静,最好的途径是口服给药 首选口服液剂型 对相对安静，至少在行为上合作的病人要尽量避免特殊权力使用 劝其口服药物或尝试暗服,66,快速镇静,接受口服镇静药物的病人应该提供安静的房间让病人休息。 病人镇静后应该放在缓解区，监测生命体征。 对躯体约束病人的监护非常重要，及时发现呼吸抑制和过度镇静带来的危险。,67,快速镇静,注射药物前要确保病人安全地约束，给一个拼命挣扎的病人打针，有误刺入动脉引起坏疽、臀注射部位选择不当伤及坐骨神经等危险。 在注射药物后要持续观察病人直到他们出现镇静征兆：如果无效可能需要继续处理,68,镇静药物使用注意事项,1、静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉穿刺，并使用“小飞机” butterfly。 2、静脉注射速度要慢。 3、要备有心肺复苏设备。 4、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出 现急性扭转痉挛。 5、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到10次/分，静脉注射氟马西尼200g/15秒内。,69,镇静药物使用注意事项,用药剂量应降低的病人 老年病人 既往没用过药的病人 药物中毒或酒精中毒的病人 器质性精神病如谵妄,70,镇静药物使用注意事项,不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药物在组织中结晶的危险） 急诊不要注射长效抗精神病药（控制不住急性症状，副反应大，妨碍进一步处理） 心脏病人慎用注射抗精神病药（可单独使用苯二氮卓类）,71,八、精神科急诊常用药物评价,氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗精神病药 前三种是减少激越最有效的药物 氟哌利多、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌啶醇发挥作用快，但疗效相等。 急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益处,The Expert Consensus Guideline 2019,72,八、精神科急诊常用药物评价,单一使用安定类药物：劳拉西泮、咪达唑仑、氯硝西泮 单一使用抗精神病药：氟哌丁醇 联合使用：氟哌丁醇+安定类药物 联合使用：氟哌丁醇+异丙嗪,73,八、精神科急诊常用药物评价,专家推荐：罗拉、咪达唑仑、氟哌啶醇 不推荐：氯丙嗪、地西泮、发挥作用慢，疗效不稳定，副反应多。 非典型抗精神病药：尤其是液体剂型、注射剂型可用于急诊。,The Expert Consensus Guideline 2019,74,急诊心理危机干预,急诊的一切干预都是为了帮助病人建立自尊 各年龄组的适应障碍病人都可能出现大发雷霆 情感爆发常见于夫妻吵架，这样的家庭争吵要小心对待,75,急诊心理危机干预,焦虑的夫妻常常将他们的愤怒转向不谨慎的外人。自尊受损失他们的主要问题 医生必须避免傲慢和轻蔑的态度，而试着以尊重、调解、关心的态度进行沟通 各种各样的心理治疗方法经常在急诊综合使用,76,病例,一个24岁、怀孕2月、离婚1月的精神分裂症女病人，因为易激惹与父母持续争吵，不吃饭不睡觉，要求堕胎没有医院肯接受，来急诊的病人。 可能需要做心理支持治疗，抗精神病药物治疗，帮助病人联系医院，尽早实行人工流产术，婚姻家庭治疗来改善自主功能。,77,急诊心理治疗,急诊医生应持实用主义的态度，使用各种可能的方法进行干预解决危机。 没有单一的方法适合于每个不同病人，即使情况相似,78,病人安排,急诊住院 急诊留观 外伤处理后转回精神科急诊 急诊干预后转入门诊治疗,79,请提出宝贵意见 Thank you very much,80,九、常见精神科急症,。,常见精神科急症,81,（一）谵妄状态,谵妄状态的特征是意识障碍和普遍性认知功能损害，常在较短时间内迅速发生 其病理基础是整个大脑皮层功能障碍，因伴有明显的精神活动异常，常需精神科急诊干预,82,谵妄的临床表现,1、意识障碍表现为环境清晰度降低，意识水平在一天内波动，傍晚加重，睡眠觉醒周期紊乱或仅在晚上出现意识障碍 2、定向力障碍：为时间、地点、人物定向障碍。轻度谵妄时，时间地点定向障碍可能是首发症状，而自我定向障碍少见,83,谵妄的临床表现,3、注意力集中、保持、转移能力降低，病人的注意力易被无关刺激分散，同一问题必须重复多遍，或对不同问题持续同一回答，很难进行有效交谈 4、常伴有精神运动性兴奋，幻觉（尤其是幻视）和错觉。恐惧明显的病人可攻击他人，尖叫、自语或因试图摆脱输液、导尿管而坠床。,84,谵妄的临床表现,5、情感症状可表现为：焦虑、恐惧、抑郁、愤怒、易激惹、欣快、平淡，并且迅速不可预料地互相转换 6、按病因学不同，谵妄病人可伴有一些非特异性神经系统异常：震颤、肌阵挛、肌张力腱反射障碍 7、谵妄可进展为：昏迷、癫痫或死亡，特别是基础疾病未得到治疗。,85,谵妄状态诊断标准：DSM-IV,1、意识障碍（如：环境清晰度下降，注意力集中、保持、转移能力下降） 2、认知功能改变（记忆缺损、定向力障碍、言语不连贯、感知觉障碍、不能用既往存在的痴呆解释） 3、意识障碍发生在短时间内，往往是几小时到几天，并在一天内波动变化 4、从病史、体格检查、实验室检查发现存在躯体疾病、中毒、物质戒断等依据,86,谵妄状态急诊处理措施：,确定及查找诱因，进行对因治疗 支持和对症治疗，对未查明病因的谵妄病人应尽快开始治疗。 首先要维持生命体征平稳，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，给予维生素，改善病人营养状况，控制感染,87,谵妄状态急诊处理措施,控制兴奋躁动的选药原则是：安全、有效、作用迅速。可选罗拉西泮2-4mg，或氯硝西泮1-2mg肌注，或氟哌啶醇2.5-5mg肌注 谵妄护理常规：提供充足照明，环境安静，专人护理，注意保护病人和其他在场人员安全,88,病例,王莉莉、女 22岁 考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀 外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来 头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。 检查不能合作，仅对呼其名有反应，意识不清、定向障碍、不能理解语言,89,病例,心动过速，瞳孔扩大，脑CT-，水电解质平衡紊乱 输液，镇静药物使用。 10小时后清醒 部分记忆病中体验（梦样状态） 谵妄与中毒有关,90,（二）酒精依赖戒断综合症 震颤谵妄,震颤谵妄（Delirium tremens）是在慢性酒中毒基础上的急性、发作性精神障碍。 多发生在停饮、或大量减少饮酒量后的1-7天内，48小时为发病高峰期，外伤、感染为常见促发因素 死亡率5-10%、高热、癫痫大发作、心力衰竭见于危重病例。,91,震颤谵妄临床表现,长期饮酒形成依赖，突然停饮或被动停饮（手术、外伤）出现急性意识模糊，定向障碍；带有恐怖内容的生动幻视、幻触、错觉，片段的妄想；情绪焦虑或恐惧不安 精神运动性兴奋或运动不协调，全身、手指或唇舌出现粗大震颤； 植物神经系统症状：心动过速、多汗、血压升高、发热、瞳孔散大；症状于晚上加重；常伴有营养不良、水电解质平衡紊乱、和肝功能损害。,92,震颤谵妄,诊断标准（酒戒断） （DSM-IV-R） 1、在大量长期饮酒的基础上，停止或减少酒精使用。 2、至少有以下症状的两种或两种以上，继发于标准1、后几小时或几天内： 植物神经亢进（多汗、速脉、） 手指震颤加重 失眠 恶心或呕吐 幻视、幻触、幻听或错觉 精神运动性激越 焦虑 癫痫大发作 3、标准2、的症状引起明显的临床痛苦和社会职业功能损害。 4、除外躯体疾病和其他精神障碍。,93,震颤谵妄急诊处理措施,1、病房内光线柔和、照明良好、家属陪伴。 2、兴奋躁动者行保护性约束。 3、维生素B1 100mg每日一次，肌肉注射。 4、应用苯二氮卓类药物控制兴奋及治疗戒断症状。至戒断症状完全控制为止。肝功能损害的病人可用劳拉西泮，奥沙西泮。,94,震颤谵妄急诊处理措施,5、癫痫及癫痫持续状态，缓慢静注地西泮10-20mg，必要时可重复。 6、出现脑水肿症状、（意识障碍加深、血压增高等）采取相应治疗。 7、对症治疗、支持治疗，输液纠正水电解质紊乱。 8、积极治疗合并症，必要时需要内外科会诊。,95,病例,男45岁 慢性饮酒史20年，白酒5-8两/日 摔伤致下肢骨折住院，被动停酒 夜间10点需急会诊 头颈四支粗大震颤，右手划拳动作 能按指令伸舌，不能进行有效交谈 速脉大汗，肝功能损害体征,96,（三）抗精神病药物副反应,急性肌张力障碍 急性及张力障碍是抗精神病药物引起的急性锥体外系副反应，为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇和舌肌多见。常在高效价或长效抗精病药物治疗一周内发生，以青年男性患者多见，需要急诊处理。应注意与精神分裂症紧张性、癔病、脑炎、癫痫、破伤风及低血钙鉴别。,97,急性肌张力障碍临床表现,表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受累：出现下颌不能闭合；面、颈和舌肌受累：出现口眼歪斜、眼球向上凝视（动眼危相）、斜颈、伸舌卷曲、张口等；喉肌受累：可出现言语和吞咽困难，有时可危及生命；四肢、躯干受累：出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳。伴随症状有：紧张、焦虑、一些病人伴有疼痛。,98,急性肌张力障碍急诊处理措施,1、急诊优先处理；做好病情告知，安抚患者及家属。 2、临床用药：常用东莨菪碱0.3mg/次肌肉注射，可很快缓解症状。也可口服盐酸苯海索2-4mg1-3次/日，苯甲托品1mg口服1-3次/日或2mg肌肉注射。必要时可静脉输入肝泰乐，促进药物排泄。,99,急性肌张力障碍,3、上述药物有中枢和外周的抗胆碱作用，可引起头晕、扩瞳、视物模糊、口干、便秘、尿潴留和心动过速等副作用，还可诱导肝药酶，降低抗精神病药物血药浓度，因此不宜长期和预防性使用。重症肌无力、青光眼患者禁用，老年人慎用。 4、对锥体外系副作用十分敏感的患者，建议换用锥体外系副作用小的抗精神病药物继续治疗。,100,静坐不能,静坐不能经常发生在抗精神病药物治疗过程中，可能表现为急性、慢性、或在药物剂量调整时出现 发生机理可能与多巴胺能神经系统/肾上腺素能神经系统相互作用；多巴胺能神经系统/胆碱能神经系统递质传导不平衡有关。,101,静坐不能,病人出现主观感觉和客观上的运动不安 可伴有心慌、烦躁、焦虑、激越 易与精神病性症状加重相混淆，而导致抗精神病药物的不适当加量。因此、必须谨慎评估，包括详细病史和用药史。,102,静坐不能危险因素,使用高剂量、高效价抗精神病药； 长期使用抗精神病药，快速加量或突然停药； 肌注长效抗精神病药蓄积； 器质性脑病史（如:痴呆、酒精中毒、艾滋病等）； 同时使用易致静坐不能的药物（如：锂盐、SSRIS）。,103,静坐不能,临床表现： 表现为不可控制的运动不安、不能坐定、来回走动、原地踏步、躺下又想坐起，坐着又想走，走着又想躺下 重者可出现烦躁、焦虑、心慌、易激惹，甚至有病人因严重痛苦而自杀,104,静坐不能诊断标准 DSM-IV,抗精神病药物使用后出现主观和客观上的运动不安 至少出现下列症状之一:不停地活动或双腿摇摆、抖动，站立时来回踏步，踱步以减轻坐立不安，不能坐定或立定甚至几分钟时间 症状发生在开始用药或药物加量的四周内，或者为了治疗（或预防）急性锥体外系反应而减少药量 除外精神分裂症、物质戒断、情感障碍引起的激越、注意缺陷多动障碍的过度活动、躯体疾病等,105,静坐不能处理措施,急诊处理优先，安抚患者及家属、作必要的实验室检查 回顾病史，辨认可能导致静坐不能的药物，减药或缓慢增加 特殊治疗：普萘洛尔、起始剂量10mg口服1-3次/日或贝他洛克；可用抗胆碱能药物苯海索；如果无效可合用或改用苯二氮卓类（氯硝西泮、劳拉西泮等） 必要时静脉输液、保肝、促进药物代谢。 对出现过静坐不能的患者，考虑换用低效价抗精神病药物继续治疗。,106,（四）急性心理应激,“心理危机”指个体遇到重大，甚至无法克服的个人问题时产生高度紧张、苦恼、焦虑或严重的痛苦状态。能引起心理危机的精神刺激一般发生急骤，可总称为Loss丧失 因家庭纠纷而导致的精神科急诊多见，甚至会导致家庭暴力 其后果轻重不一,107,病例,大年三十，要求证明精神正常的男子 夫妻吵架、赌气 提供心理咨询,唐立军、女、34岁、夫妻矛盾，吞噬84消毒液，急诊洗胃后，兴奋躁闹，“为什么不让我死” 消化道烧伤，口腔分泌物增多，呼吸抑制 氟哌啶醇5mg+异丙嗪50mg 转诊,108,（五）急性兴奋激越（agitation）,表现：动作言语明显增多，兴奋躁闹，大声喊叫。缺乏自我保护，常导致外伤，扰乱四邻、甚至扰乱治安，无法管理被送来急诊。 协调性精神运动性兴奋（躁狂、应激） 不协调性精神运动性兴奋（注意区分意识障碍引起的谵妄） 治疗：氟哌+安定类、氟哌+异丙嗪、,109,（六）伴有精神病性症状的抑郁发作,抑郁的核心症状：兴趣丧失、精力减退、情绪低落、导致学习工作的效率下降，对生活的享受性下降。 伴有与心境协调的妄想（虚无、贫穷、疑病、关系） 谴责性幻听、哭声、呻吟声等 自杀行为要高度关注 急诊处理：防范自杀、积极治疗、非典型抗精神病药、SSRI、MECT、,110,（七）惊恐障碍（急性焦虑发作）,突然惊慌恐惧、紧张不安、大祸临头感、失控感、频死感（焦虑的心理体验）持续几分-几十分钟 心悸、气短、手足发麻、震颤、眩晕、大小便紧迫感。（焦虑的躯体症状） 求助行为：惊叫呼救、紧抓别人不放、不敢动或踱步，措手顿足等 缓解期：预期焦虑和行为回避,111,惊恐障碍（急性焦虑发作）,除外心脏疾病、物质依赖戒断、抑郁症等 苯二氮卓类控制急性发作，罗拉西泮1-2mg舌下含化、氯硝西泮1-2mg肌注 SSRI类药物控制预期焦虑,112,（八）木僵状态,木僵（stupor）状态是在意识清晰的情况下出现的精神运动性抑制综合征。 严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，病人呆坐、呆立或卧床不起，面无表情、不吃不喝，对体内外刺激无反应。 轻者言语和动作明显减少或缓慢迟钝，又称亚木僵状态,113,木僵状态,114,木僵状态,紧张性木僵 精神分裂症 抑郁性木僵 情感障碍 反应性木僵 反应性精神病，应激障碍 器质性木僵 器质性疾病，躯体疾病,115,病例,王婉莹 女 30岁 99年兴奋状态，住院服奋乃静好转后，能工作，01年结婚，2年后离婚 08年10月复犯，说话少、怀疑、不出门不肯看病，间断服药，治疗依从性差。 09-1-26及09-2-27两次出现卧床不起，不语不动，两次来急诊,116,病例,检查：轮椅推入，P 110次/分，BP 90/60、脱水征，油脂面、卫生差 表情呆板，不语不动，对刺激，检查均无反应，肌张力正常，翻开眼睑时无违拗，瞳孔3mm，各种反射正常。