无创呼吸机的使用和护理2016分析.ppt

肝移植术后 无创通气患者的护理,李萍 2016-3-18,病例介绍,患者黎XX、男、46岁，因发现HBsAg阳性20年、呕吐、尿黄1月余于2016-2-12收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与3月5日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入TICU加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者3月6日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于3月8日出现血氧饱和度下降至94%，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于3月11日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于3月14日转入普通病房继续治疗。 体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、 SPO2100%、R12-30次/分、HR75-105次/分、T36.2-37.5C，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音2-4次/分。,病例介绍,辅助检查： 血气分析：PH 7.44 PO2185mmHg PCO247mmHg 生化常规：ALT 85U/L 、AST 51U/L 、TBILI 50.42umol/L、 WBC 8.29 10E9/L 、RBC 2.93 10E12/L 、 PLT 120 10E9/L、 HGB 87.00g/L 、APTT 43.8s 胸片：2016.3.9右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液 2016.3.12考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积 液较前减少。 B超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧 胸腔少量积液。,护理问题,气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致 有效呼吸面积较少有关 气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切 口裂开及接受能力有关 躯体移动障碍：与手术及病情有关 潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等,医生提出：给予无创通气,无创通气的应用与护理,无创正压通气（NPPV）,定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 无创通气由来已久 人工呼吸、急救气囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸机 优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,无创通气的适应症,轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期”：已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达 到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创呼吸机通气的禁忌症,双水平气道内正压（BiPAP）：每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。,无创通气的模式选择,吸气相正压（ IPAP ）：相当于气道峰压PIP 吸气相正压（ EPAP ）：相当于PEEP或CPAP,无创正压通气的模式选择,无创通气的参数设置,设置初始通气参数 模式: S/T IPAP: 8 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8次/分 Ti：1.5秒,设置初始报警参数 High Pressure高压：40cmH2O Low Pressure低压：10cmH2O Low P Time低压延迟报警：60秒 Apnea窒息时间：20秒 Low Min Vent低分钟通气量：3L High Rate高呼吸频率：35次/分 Low Rate低呼吸频率：8次/分 Disconnection面罩脱落：On,无创通气的应用准备阶段,具备的条件 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性，放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,选择合适的面罩 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备） 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张 在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减轻漏气,双层两点硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,无创通气的连接,患者-面罩-接管-常规接管-机器,面罩侧孔排(漏)气 接管排(漏)气：条纹管,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式: 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创通气的连接,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上机1-2小时后，PaCO2改善,怎样判断病人无创通气做得好？,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,怎样判断病人无创通气做得不好？,观察及护理,体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅 病室保持空气流通 翻身、拍背,每天保持一定的饮水量 给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食，防止胃内容物反流,一般护理,观察及护理,病情监测 严密观察患者的神志、生命体征 血氧饱和度及皮肤粘膜紫绀情况 患者主诉 心率、呼吸频率 睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量 监测血气分析,观察及护理,呼吸机的监测 添加蒸馏水至刻度线 在使用中保持在3234 密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理 检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等,无创通气并发症的观察,病人幽闭症：紧张 不耐受 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气：避免用嘴呼吸 误吸：忌饱餐后使用 排痰