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脓毒症进展之EGDT何去何从？,秦杰 台州医院急诊科,EGDT：Early Goal-Directed Therapy,早期目标导向治疗（6小时内目标）： 中心静脉压（CVP）8-12mmHg； 平均动脉压（MAP）65mmHg； 尿量0.5ml/（kgh）； 中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。,EGDT子目标,严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/（kgmin）来达到目标。,EGDT的来世今生,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,Figure 2. Protocol for Early Goal-Directed Therapy,补液,血管活性药物,输血和强心药,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,EGDT的重要性,降低了15%的绝对死亡率,死亡率%,严重脓毒症和脓毒性休克指南,2019年,2019年,2019年,Crit Care Med 2019; 32:858-873 Crit Care Med 2019; 36:296-327 Crit Care Med 2019; 41:580637,7.5年间SSC指南的依从性和死亡率,Intensive Care Med (2019) 40:16231633,EGDT方案面临的质疑：,1、MAP 2、CVP 3、SCVO2 SVO2,SEPSISPAM：65-70mmHg vs 80-85mmHg,n engl j med april 24, 2019 vol. 370 no.17 1583-1593,n engl j med april 24, 2019 vol. 370 no.17 1583-1593,n engl j med april 24, 2019 vol. 370 no.17 1583-1593,SEPSISPAM 结论,感染性休克患者高（80-85mmHg）的目标复苏血压和低（65-70mmHg）的目标复苏血压在28天和90天死亡率上没有统计学差异。 高（80-85mmHg）目标组有更高的房颤发生率。 慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替代发生率较低。,EGDT vs 常规治疗组,ProCESS,多中心RCT（美国） 1351例 EGDT协议方案 标准治疗协议方案 普通治疗,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,ProCESS结论,EGDT协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休克患者的预后。,ARISE,n engl j med 371;16 october 16, 2019 1496-1506,多中心RCT（澳大利亚和新西兰） 1600例 EGDT协议方案 普通治疗方案,n engl j med 371;16 october 16, 2019：1496-1506,n engl j med 371;16 october 16, 2019：1496-1506,n engl j med 371;16 october 16, 2019：1496-1506,ARISE结论,EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患者的90天全因死亡率。 EGDT组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多巴酚丁胺。,ProMISe：EGDT vs usual care,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,多中心RCT（英国） 1260例 EGDT协议方案 普通治疗方案,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,ProMISe结论,对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏的感染性休克患者，根据严格的EGDT协议方案进行血流动力学治疗不能改善预后。 EGDT组使用更多的液体、血管活性药物、红细胞，并有更差的SOFA评分，在监护室停留时间更长。,几个研究的差别,试验组：EGDT协议方案 对照组：不强制放置CVP、监测ScvO2指导使用强心药和输血,Intensive Care Med 08 May 2019,META：死亡率,Intensive Care Med 08 May 2019,TRISS试验:输血门槛 高 vs. 低,N Engl J Med 2019;371:1381-91.,子项目：血红蛋白目标 7g/dl vs 9g/dl 多中心 998例患者,N Engl J Med 2019;371:1381-91.,TRISS试验结论:,高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。 高输血门槛需要更多血制品。,结论要点：,（1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确的感染。 （2）协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。 （3）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。,themegallery,Company Logo,怎么办？,2019.4.22,Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2019 Aug 18；314（7）：708-717,Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2019 Aug 18；314（7）：708-717,themegallery,Company Logo,早期（E），目标（G），目标导向（D），治疗(T) 常规目标：血压、尿量？ 乳酸？ 床边心血管B超？ PLR和液体负荷试验？ HCO3-? BE？ CVPScvO2? .,结论：,协定方案指导下（EGDT）的