子宫肌瘤CBL,2019.ppt

,山东省昌乐县人民医院妇科 汇报人：曹文明,故事的发生,这是一个真实的故事， 故事的发生是这样的,初次门诊就诊,Question 1,阴道流血与哪些疾病有关？,患者55岁，半年来出现月经不规则，月经经量为既往的2倍，经期由5天延长至10余天，伴阴道不规则流血。,1,3,4,5,。,卵巢内分泌功能失调,关于阴道流血,Q1 与阴道流血相关的疾病有哪些？,B,6,D,2,与妊娠有关的出血,生殖器炎症、异物,生殖器肿瘤,外源性雌激素,全身疾病,正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血,阴道流血分类,排卵性功血、激素、避孕药,临床表现,初次就诊,门诊医生详细地为患者检查：下腹无压痛及反跳痛。妇科检查：阴道内少许血迹，来自宫腔，宫颈外观光滑，消毒后双合诊宫体如孕4个月大，形态不规则。既往无痛经病史。 建议行彩超检查。患者自述即将月经来潮，拒绝。,再次就诊,Q1 常见外科急腹症有哪些呢？,Q2 妇科常见急腹症有哪些？,Q3需要下一步如何诊治呢？,可是，7天后，发生了什么呢？ 患者无明显原因出现腹痛，进行性加重，疼痛持续性，伴恶心呕吐。立即行彩超：多发性子宫肌瘤，较大者位于子宫前壁浆膜下，8x7cm，与子宫体及右附件均关系密切，肌壁间见多发性子宫肌瘤。妇科检查：子宫增大，如孕4个月大，右侧附件扪及直径约8cm包块，活动尚可，触痛。,Q1 常见外科急腹症有哪些？,急腹症分类,炎症性疾病：细菌感染，急性阑尾炎、急性胆囊炎。 梗阻性疾病：结石或肿瘤引起。 外伤：肝破裂、脾破裂、胃肠道破裂等。 消化道穿孔、出血等。,。,Q2 妇科常见急腹症有哪些？,妇科急腹症,异位妊娠：多见于输卵管妊娠。 急性盆腔炎：急性下腹痛，出现畏寒发热。 卵巢黄体破裂：月经后半期，一般没有阴道出血症状。 卵巢囊肿蒂扭转：剧烈腹痛。 巧克力囊肿：月经前或者继发性性生活后。,带蒂的浆膜下子宫肌瘤扭转：子宫增大、触痛。,如何诊治？下一步,Q3,手术,浆膜下子宫肌瘤扭转？卵巢肿瘤扭转？ 术中：多发性子宫肌瘤，浆膜下子宫肌瘤扭转。,子宫肌瘤 Myoma of uterus,讨论 一 概述,概述,女性生殖器最常见的良性肿瘤。30岁以上妇女约20有子宫肌瘤。 引申：1.最常见恶性肿瘤：宫颈癌。 2.死亡率最高的生殖系统恶性肿 瘤：卵巢癌,Uterine Myoma,Most common benign tumor of female reproductive system。 Benign neoplasm composed primarily of smooth muscle。 Common in women over 30 years old。 Usually asymptomatic。 Incidence: 20%。,二 发病相关因素,病因,发生于育龄妇女 绝经后停止生长或萎缩 肌瘤雌激素受体高于宫体 妊娠可加快其生长,孕激素促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤增长。 肌瘤组织局部对雌激素高敏感性-重要因素,子宫肌瘤的发病相关及高危因素,您最近查阅文献了吗？,发病高危因素,雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 。 细胞遗传学: 7、12、17号染色体换位、重排、缺失。 分子生物学异常克隆细胞增殖形成。 有人推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞在某些病理条件下增生分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的。,发病高危因素,种族：黑人、亚洲女性白人女性，多发肌瘤更高。 遗传：一级亲属患肌瘤的女性发病率更高。 年龄：育龄期女性随年龄增加发病率增加。 初潮年龄过早11y。 妊娠：未育女性发病率高于足月妊娠女性。 激素避孕：避孕药可减少患肌瘤风险。 肥胖：体重增加及肥胖可增加发病率。,三 分类,分类,按肌瘤所在部位分为： According to the location,宫体肌瘤Corporeal myoma （90%） 宫颈肌瘤Cervical myoma （10%）,分类,按肌瘤与子宫肌壁的关系分为 According to the relationship between myoma and uterine myometrium,肌壁间肌瘤：intramural myoma占60%-70% 浆膜下肌瘤：subserous myoma占20% 粘膜下肌瘤：submucous myoma占10%-15%,multiple myoma,病理（PATHOLOGY）,实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构,外面有假包膜， 假包膜的血管呈放射状， 易受压致肌瘤发生各种 退行性变。,巨检,can be clearly demarcated from the surrounding myometrium,实质性球形包块，表面光滑、质硬。 切面灰白色，可见旋涡状或编织状结构。,肌瘤无核分裂象。由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。 肌细胞大小均匀，排列成漩涡状。,light gray a whorl-like arrangement or an intertwining pattern,Nonstriated muscle fibers（平滑肌纤维） are arranged in interlacing bundles of varying size running in different directions.,五 变性,囊性变 Cystic degeneration,红色样变,玻璃样变Hyaline degeneration -,肉瘤样变 Sarcomatous change,钙化 Degeneration with calcification,子宫肌瘤变性,红色变性 Red degeneration,most common during pregnancy and puerperium venous thrombosis and congestion with interstitial hemorrhage,六 临床表现,临床表现 Clinical Manifestation,1、经量增多与经期延长vaginal Bleeding 2、下腹包块：大小3月大小Abdominal mass: 3、白带增多：肌壁间、粘膜下 Leucorrhea increasing 4、压迫症状Pressure 5、其他：腹痛 Pain 体征：不规则肿块,症状与肌瘤部位、有无变性有关 多少尝点鸡块（经量增多+贫血+经期延长+肿块）,月经改变,A、为子宫肌瘤最常见症状。肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，使宫腔增大，子宫内膜面积增加影响子宫收缩。 B、肌瘤使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，引起经量增多、经期延长。 C、粘膜下肌瘤伴坏死感染，有不规则流血或血样脓性排液。 D、继发贫血、乏力、心悸。 menorrhagia and prolonged menses,下腹包块+白带增多,A、肌瘤小时，在腹部不能扪及。 B、肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大， 从腹部可触及。Abdominal tumor C、巨大粘膜下肌瘤可脱出阴道外。 D、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤 E 、可有白带增多。Leukorrhagia,压迫症状,A、压迫膀胱：表现尿频、尿急、排尿困难或尿潴留。 B、挤压直肠：下腹坠胀、便秘。 C、阔韧带内子宫肿瘤：可压迫输尿管，引起输尿管扩张、肾盂积水。,others infertility spontaneous abortion abdominal pain,体征,A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感 B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连 Vary with size, position, number of the tumours and degeneration,七 诊断,诊断,1、育龄妇女有经量增多、经期延长等病史。 2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。 3、B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。 4、腹腔镜和宫腔镜检查。 引申：腹腔镜检查的金标准：异位妊娠（八版）、子宫内膜异位症,超声,MRI检查,腹腔镜检查,Laparoscopy,宫腔镜检查,Hysteroscopy,鉴别诊断,妊娠子宫,卵巢囊肿,盆腔炎性包块,子宫腺肌病及腺肌瘤,子宫畸形,子宫恶性肿瘤,Pregnancy Ovarian neoplasms,九 治疗,保守治疗,手术治疗,个体化、人性化治疗,治疗原则,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求， 及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。,age desire for childbearing symptoms location , size and amount of myoma,治疗原则 management,A、等待观察：肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每3-6个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。绝经后肌瘤可自行萎缩。 B、药物治疗：症状轻、近绝经年龄，全身情况不宜手术者。 C、手术治疗：方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。,药物治疗,药物治疗,症状轻、近绝经年龄或全身情况，不宜手术者。,1、促性腺激素释放激素类似物GnRH-a,2、米非司酮（mifepristone）：12.5mg，每日1次，连服3个月。可作为术前用药或提前绝经使用，不宜长期使用，增加子宫内膜增生的风险。 3、中药治疗,手术治疗,适应症,月经过多，贫血，药物无效,体积过大，有压迫症状,确定为不孕或流产的唯一原因,严重腹痛、慢性腹痛及性交痛,疑肉瘤变,手术,治疗方法,肌瘤摘除,腹腔镜或宫腔镜？,开腹？,手术方式,治疗方法,子宫切除,次全切,全切,手术方式,宫 腔 镜 子 宫 肌 瘤 切 除 术,子 宫 动 脉 栓 塞,病例：女，32岁，婚后两年未孕，月经周期正常，经期延长，量多。妇检：宫体如孕3+月大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬包块，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？ 如何处理？,知识汇总,1、子宫肌瘤=月经增多、经期延长+月经周期正常。 2、月经稀发：多囊卵巢综合征。 3、月经频发：黄体功