CRRT在临床上的应用.ppt

急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF,是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升,CRRT的应用-ARF的起因,原发性急性肾脏功能衰竭 肾科： 缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 中毒：肾脏毒性物质,CRRT的应用-ARF的起因,继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染中毒性休克,危重病症伴ARF的发生,危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS),休克,多器官衰竭(MOF),感染,/ARF,急性肾脏缺血/中毒,大手术、严重创伤,大量静脉输液/高分解代谢,水肿,非感染性全身炎性反应,危重病症伴ARF的病生理机制,肾缺血、肾中毒,肾小管、肾小球坏死,肾血流及调节机制变化,内毒素/炎性介质释放,全身/肾脏缺血,全身/局部严重炎性反应,体内环境失调,烧伤、败血症、感染、 非炎性反应、急性坏死性胰腺炎,大手术、急性创伤、大出血,多脏器功能障碍综合症(MODS) 与多脏器功能衰竭(MOF),MOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液透析，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液透析能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。,SIRS 引发 MODS,败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术,应激反应,组织损伤和低血压,激活免疫系统，释放免疫因子,内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,创伤 胰腺炎 败血症 烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质,MODS,Bone 1998,MODS与MOF的血液净化治疗,1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,* P0.05,Time (hours),TNF (pg/ml),Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.,动物实验研究,Freeman CAVH治疗SIRS试验模型，时间6h，未见生存率提高。 Grootendorst CVVH治疗小肠缺血再灌注SIRS猪模型，显著改善生存率。 Lee等 四组动物接受致死剂量金葡菌注射后即行HF，超滤率分别为 0%、5.5%、16.6%和33.4%，存活率随超滤率上升而提高。,CRRT血清细胞因子浓度,CRRT对炎症介质的影响,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,当前存在问题,SIRS的诊断标准不一 缺乏统一的疾病严重程度标准 治疗方法难以完全统一,当今研究方向,建立监测SIRS或CARS阶段的指标 评价MODS免疫功能状态：当务之急 评价CRRT： 对前炎症性细胞因子,及其特异性拮抗物、抗炎性细胞因子的清除, 有无针对性 对细胞因子调控网络有无作用 对细胞因子合成有无作用 对患者长期预后有无影响,成人呼吸窘迫综合征(ARDS),1967年 Ashbaugh提出, 称60年代综合征 发病率 美国60/100万人/年, 英国5/10万人/年 病 因 严重创伤, 休克, 脓毒血症等 表 现 呼吸困难.顽固性低氧血症,肺顺 应性减低, 广泛肺泡萎缩和透明膜形 成, 急性呼吸衰竭 死亡率 50%,合并脓毒症70%,吸入性肺炎 90%,CRRT在ARDS中的应用 (纽约Mount Sinait及Elmhurst医院),CVVH 清除水分 清除炎症介质 结论 气体交换改善 机械通气缩短 住院时间缩短,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症,乳酸酸中毒(Lactic Acidosis),乳酸生成量代表器官的总缺氧量,低灌注与休克的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODS乳酸代谢异常(血乳酸4mmol/L,占11%) 乳酸酸中毒 是休克的代谢标志 肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感,CRRT在乳酸酸中毒中的应用,碱性药物的应用 PH低于7.2时必须应用 CRRT对酸碱平衡的影响 病情 CRRT的方式及剂量 CRRT时外源性碱基的代谢 醋 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 乳 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐,乳酸盐置换液和透析液 对乳酸代谢的影响,H F 乳酸盐输入速率为250-300mmol/h,可出现短暂性高乳酸血症,HCO-3生成丢失 CVVHD 乳酸盐输入速度为 30mmol/L, HCO3丢失50mmol/d 乳酸酸中毒及肝衰 不宜用乳酸盐置换液及透析液,急性坏死性胰腺炎,胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺组织 胰蛋白酶进入血管床, 作用于各种细胞, 释放大量血管活性物质, 5-羟色胺，组织胺，激肽酶导致胰腺组织坏死, 炎症反应 血管弥散性损伤, 血管张力改变, 引起心血管、肝和肾功能不全,CRRT治疗急性坏死性胰腺炎(Purcaru),胰腺炎毒性物质未进入血液循环前, 应用CRRT 胸腔和腹腔灌注,CRRT在心肺旁路中的应用(Journois),凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放,CRRT在CPB后ARF中的应用 (德国Saarland大学医学院),CPB后导致ARF CAVHD可改善血流动力学 死亡率CVVHD 62% IHD 71% 血压 CVVHD 轻度上升 IHD 平均下降4.2mmHg,CRRT在慢性心力衰竭中的应用,对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率?,CRRT在肝性脑病中的应用,烧伤,烧伤合并ARF治疗： 1治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素 2纠正休克，补足血容量，给予扩血管药 3抗感染，避免使用肾毒性抗生素 4利尿，速尿，多巴胺，血液净化治疗,烧伤,高分解代谢 与 营养支持,在创伤，手术，烧伤，胰腺炎，败血症等情况下，机体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质，碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢,即能量需要增加，分解增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏器功能不全，包括ARF.,CRRT在药物中毒中的应用,超滤液中有所有的药物 重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关 高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率,高容量血液滤过 High Volume Hemofiltration,1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。 如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration (HVHF)。,HVHF的临床应用 (1),Bommel等 CVVH通过对流或吸咐可以 清除细胞和细胞抑制因子 CVVH (12L/d) 血浆细胞因子水平、血流动 力学和血气不变 HVHF (75 L/d)降低血浆细胞因子和细胞抑 制因子,HVHF的临床应用 (2),Lange等 HVHF增加溶质清除率 丁 峰 等 HVHF 12h后血浆IL-1、 TNF水平显著降低 季大玺等 HVHF能清除大量细胞因 子，改善血液动力学参数,HVHF的临床应用 (3),要求: 标准CVVH, UF3-4L/h 标准CVVH, UF6L/h(白天) 高通量滤器 补充置换液(碳酸氢盐) 容量控制精确,Replacement solution Na 140; K 0 ;Mg 1.5;C