骨髓穿刺术.ppt

骨髓穿刺术 急诊重症医学科 铁明慧,2019/10/4,2,适应证,1、除血友病外各种血液病的诊断、疗效观察、预后判断 2、骨髓细菌培养 3、寻找特殊病原体 4、寻找恶性肿瘤细胞（骨髓瘤、转移癌、恶网） 5、骨髓内注药,2019/10/4,3,禁忌证,1、血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病 2、穿刺部位附近有感染灶者,2019/10/4,4,髂前上棘 取髂前上棘后12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全 髂后上棘 髂后上棘下1cm，位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位 胸骨 胸骨柄中线与第一肋间水平相交处 胸骨体穿刺点为胸骨体中线与第二肋间水平相交处 此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险， 腰椎棘突 位于腰椎棘突突出处 胫骨粗隆 2岁以下婴幼儿选择，因其它部位尚未骨化好,穿刺部位,2019/10/4,5,髂前上棘 髂后上棘,2019/10/4,6,体位选择,胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位 髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位 腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位,2019/10/4,7,准备工作,一、器械 骨髓穿刺包 弯盘1，敷布1，洞巾1，小镊子2、纱布2，骨穿针1 5ml注射器1 、 20ml注射器1 、玻璃片、消毒手套 治疗盘 碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药 需作骨髓培养者准备培养基 二、交待穿刺目的，解除顾虑，说明注意事项，以求取得合作，并签字，检查穿刺包消毒日期 三、洗手,2019/10/4,8,操作要点_以髂前上棘为例,病人仰卧位，选髂前上棘后12cm处作为穿刺点，作上标记 以穿刺点为中心常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，检查穿刺包内器械，根据病人胖瘦调整使固定钮固定于离针尖1.5-2.0cm处 以2%利多卡因进行局麻，从皮肤直至骨膜，骨膜处宜多注些，范围广些,2019/10/4,9,左手拇及食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜下，再垂直旋转钻入1cm左右，感到阻力消失或减弱、穿刺针直立不动时，表示已进入骨髓腔内，持针须稳妥，切忌在骨面上滑动或左右摇晃 抽出针芯、接20ml无菌干燥注射器，抽取0.2ml骨髓滴于波片立即推成数张涂片。需作骨髓培养，可再抽吸骨髓液12ml注入培养瓶内 抽吸完毕，将针芯重新装入穿刺针内，左手以纱布置于针眼处，右手持穿刺针，旋转向上至全部拔出，左手纱布压迫穿刺点13分钟，以胶布固定,操作要点_以髂前上棘为例,2019/10/4,10,注意事项,穿刺针及抽吸针必须干燥，以免溶血 抽取骨髓液一瞬间有特殊疼痛。 涂片见到骨髓小粒，初步可判断取材良好。 胸骨穿刺时要特别注意穿刺深度，以免刺透内板损伤心脏及主动脉。一般将固定钮固定在1.0cm左右（小儿0.2-0.6cm之间），穿刺时应使针与胸骨成30-40角斜向进入。 2岁以内幼儿，以胫骨粗隆前下方为好，其他穿刺部位尚未骨化好。 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针,2019/10/4,11,注意事项,麻醉到骨膜时最好多点浸润麻醉，便于选择骨穿及活检部位，范围能相应扩大 骨穿针进入皮下后，找到较硬的骨面再垂直旋转进针 抽吸骨髓液作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 对于骨质疏松的患者，穿刺时的动作要轻柔，有落空感后即可抽取骨髓。 出现干抽时可接注射器边抽吸边拔针，将穿刺针内的骨髓液打入涂片，也可应用活检针抽吸。,2019/10/4,12,注意事项,白细胞过高的患者，由于骨髓液粘稠，影响涂片，可向玻片打入0.10.2ml NS，稀释后再行涂片 正常人的骨髓造血组织平均有2600克，每次骨髓穿刺抽取的量仅0.2一0.3克，而且骨髓是人体再生能力很强的组织，抽了以后会很快生成，所以对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。所以患者无须有顾虑 多次干抽时应进行骨髓活检或胸骨穿刺 穿刺过程中，如感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针，应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断,2019/10/4,13,问题,判断骨髓取材良好的指标是什么？ 1、抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛 2、抽出的骨髓液内含有骨髓小粒 3、显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞 4、骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核与分叶核细胞之比,2019/10/4,14,问题,骨髓取材作细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当？ 抽吸0.2 ml为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释 骨髓穿刺前应对穿刺针进行哪些方面检查？ 针管（或称针套）与针芯长短、大小是否配套。针芯插入针管内，针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针芯不转动。针管尖端与针芯端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固定。穿刺针与注射器乳