本科心律失常.ppt

广东医学院附属医院心内科 李果明,心 律 失 常,第一节 概述 第二节 窦性心律失常 第三节 房性心律失常 第四节 房室交界性心律失常 第五节 室性心律失常 第六节 心脏传导阻滞 第七节 心律失常的药物治疗,第一节 概述,心脏传导系统解剖,心律失常（cardiac arrhythmia）心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。 窦性：窦速 、窦缓、窦不齐、窦停 逸搏：房性、交界区、室性 被动 逸搏心律 期前收缩：房性、交界区、室性 异位 主动 心动过速：房性、交界区、室性、折返 房扑、房颤 室扑、室颤,心律失常分类,冲动形成 异常,生理性: 干扰、房室分离 窦房阻滞 病理性： 房内阻滞 房室阻滞 左、右束支及左束支 分支或室内阻滞 房室间传导途径异常：预激综合征,冲动传导 异常,心律失常分类,一.冲动形成异常：自律性改变、触发活动（后除极） 二.冲动传导异常： 折返最常见，基本条件： 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各 不相同，相互连结形成一闭合环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通 道有足够时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次 折返激动,心律失常发生机制,第二节 窦性心律失常,频率： 100次/分 临床意义：生理性：交感神经兴奋、生活活动 病理性： 治疗： 频率： 60次/分 临床意义：生理性、病理性、药物 治疗：,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦房结不能产生冲动。 心电图表现：较正常PP间期显著长的间期内无窦 性P波出现。 临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes 治疗：,窦性停搏（窦性静止）,窦性停搏（窦性静止）,窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。 一度： 二度： 莫氏型：pp间期进行性缩短，直至出现一次 长PP间期，该PP间期短于基本PP间 期的两倍。 莫氏型：长PP间期为基本pp间期的整数倍。 三度：与窦性停搏鉴别困难,窦房传导阻滞,窦房结病变导致功能减退所产生的多种心律失常 病因：甲减、感染、纤维化、硬化与退变、冠心病 临床表现：心脑等脏器供血不足的相关症状 心电图： 持续而显著窦缓（50次/分） 窦停或窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓-心动过速综合征 其他：缓慢心室率的房颤、房室交界区逸搏 心律 检查与治疗：,病态窦房结综合征,第三节 房性心律失常,生理性或病理性均可出现 心电图： 房性P波提前发生,包括期前收缩在前后两个 窦性p波的间期，短于窦性pp间期的两倍（不 完全代偿间期）。若房早发生较晚，期前收 缩前后pp间期恰为窦性PP的两倍，称为完全 性代偿间歇。以不完全代偿间歇居多。 治疗：,房性期前收缩,自律性房性心动过速 由于心房自律性增高所致 心电图：心率150-200次/分 P波形态与窦性P波不同 常合并二度I型或二度II型AVB P波间等电位线存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 开始时心率逐渐加速,房性心动过速,房性心动过速,治疗：心率不快不需治疗 洋地黄中毒：停药、补钾、 利多卡因或受体阻断剂 非洋地黄中毒：病因治疗、抗心律 失常 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）,房性心动过速,病因：无器质性心脏病或有器质性心脏病 临床表现：心悸、心绞痛、心衰 心电图：规律的锯齿状扑动波 心室律规则或不规则 QRS波群大多正常。,心房扑动,心房扑动,治疗：直流电复律、药物、消融等,病因：正常人、风心、冠心、高血压心、甲亢心等 临床表现： 心悸、心绞痛、心衰、栓塞 房颤并发房室交界区性心动过速、室性心动过速 或完全性房室传导阻滞，最常见于洋地黄类中毒 心电图：p波消失，f波 （350-600次/分） 心室律不规则 QRS波群形态正常,心房颤动,治疗 1.急性：初发24-48小时内,药物、电复律 2.慢性： 阵发性：治疗同急性 持续性：复律或控制心率+抗凝 永久性:复律与维持窦性心律治疗无效 3.预防栓塞： 有栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、 老年患者（65岁）、左心房扩大、 冠心病、心力衰竭、有心脏血栓 需口服华法林,心房颤动,第四节 房室交界区性心律失常,提前发生的QRS波群、逆行P波，逆行P波可位 QRS之前（PR0.12”）或之中或之后 （RP0.20”），QRS形态正常。如发生室内差展 异性传导，QRS可增宽。 通常无需治疗,交界区性期前收缩,逸搏：窦性冲动不能到达交界区时可出现 频率：40-60次/分，在正常pp 间期的长间 歇后出现一个正常QRS波群，无p 波，或逆行p波位于QRS之前中后。 交界性心律： 交界区性逸搏连续发生形成的节律 通常不需治疗，必要性起搏治疗。,交界区性逸搏与心律,与交界区自律性增高或触发活动有关 最常见于洋地黄中毒、心肌损害，亦可见于正常人 心动过速发作开始与终止时心率逐渐变化，心律通常规则，QRS波群正常。 治疗主要针对病因，通常不需处理,非阵发性房室交界区性心动过速,阵发性室上速（PSVT）: QRS波群形态正常； RR间期规则的快速心律。 窦房折返性心动过速 心房折返性心动过速 PSVT 房室结内折返心动过速（最常见）： -与房室交界区相关的PSVT 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心 动过速,与房室交界区相关的折返性心动过速,病因：通常无器质性心脏病表现。 临床：心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、心绞痛、 心衰、休克 心电图： 心率：150-250次/分，绝对规则 QRS波群与时限均正常，室内差异传导或束 支传导阻滞时QRS增宽,与房室交界区相关的折返性心动过速,逆行p波（、AVF倒置）常埋藏于QRS 波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群 保持恒定关系 其始突然常由一个房早触发，下传的PR间 期显著延长，随之引起心动过速。,与房室交界区相关的折返性心动过速,房室结内折返心电生理： 房室结双路径折返：,治疗： 急性发作期：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、 valsalva动作 1、腺苷与钙通道阻滞剂 2、洋地黄与-受体阻滞剂 3、a、c、类抗心律失常药 4、其他：升压药 5、直流电复律：出现血液动力学改变时 预防复发： 洋地黄、长效钙通道阻滞剂、 -受体阻滞剂,与房室交界区相关的折返性心动过速,Wolf-Parkinson-White综合征 在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通 工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间， 称为房室旁路（Kent束）。 还有房-希氏束、结室纤维、分支室纤维,预激综合征,病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。 可见于先天性心血管病 临床表现：心动过速发作时所致症状，严重时室颤 心电图典型表现： 窦律时PR间期短于0.12 QRS波群起始部分粗钝（delta波） ST-T呈继发性改变，与QRS波群主波 方向相反,预激综合征,A型：V1-6 QRS波群均向上-左侧旁路 B型：V1导联QRS波群向下，v5、v6导联向上- -右侧旁路,预激综合征,治疗： 首选腺苷或钙通道阻滞剂。 利多卡因和维拉帕米：会加速预激并房颤的心率， 静注维拉帕米甚至引起室颤 洋地黄：缩短旁路不应期使心率加快， 因此不应单独应用于预激曾经发作房 颤或扑动的患者。 电复律、导管消融。 预防复发：,预激综合征,第五节 室性心律失常,病因：正常人、心肌炎、缺血、药物、电解质失调 临床表现：心悸等,室性期前收缩,心电图： 1.提前发生的QRS、时限超过0.12、宽大 畸形、ST与T的方向与QRS主波方向相反。 2.室早与其前的窦性搏动间期恒定 3.室早很少能逆传心房，故窦房结冲动发放 未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇。 4.类型：单源、二联律、三联律、成双、室 速。多源。,室性期前收缩,心电图： 5.室性并行心律 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不 恒定。 长的两个异位搏动之间短，是最短的两 个异位搏动间期的整数倍。 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的 冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。 其形态介于以上两种QRS波群形态之间。,室性期前收缩,治疗 无器质性心脏病 不一定用药，可选用-受体阻滞剂 急性心肌缺血： 利多卡因、-受体阻滞剂。 急性心梗24小时内，易发室颤，特别是以下 情况：频发室早（5次/分），多源室早成 对或连续出现室早，R-on-T，可考虑选用利 多卡因,室性期前收缩,慢性心脏病 避免用Ia、c类 应用 -受体阻滞剂、胺碘酮,室性期前收缩,病因： 冠心、心肌病等，可见于无器质心脏病者 临床表现： 非持续性室速：30秒,晕厥、气促、心绞痛,室性心动过速,心电图： 3个或以上室早 QRS形态畸形, 0.12, ST-T方向与 QRS主波相反。 心室率：100-250次/分、规则 房室分离 突发 心室夺获与室性融合波：是确立室性心动 过速诊断的最重要依据。,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,治疗 无器质心脏病患者： 非持续室速，无症状:不需治疗； 持续室速：应治疗。,室性心动过速,有器质心脏病： 非持续室速和持续性室速均需治疗 终止室速发作：利多卡因、胺碘酮及电复律 预防复发： 寻找并去除诱因 -受体阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮(c)：增加心脏骤停存活者 死亡率，不宜使用 QT间期延长者：首选B类：慢心律 植入性心脏复律除颤器 消融,室性心动过速,特殊类型的室性心动过速 加速性心室自主性节律 尖端扭转型室速 QRS波群振幅和波峰周期性变化， QT延长，U波显著 先天性因素、电解质失调或药物等引起 治疗：镁盐、-受体阻滞剂、异丙肾上腺素、 阿托品,室性心动过速,心电图： 室扑：显正弦波图，波幅大而规则，频率 150-300次/分。 室颤：波形、振幅与频率均极不规则,无法识别 QRS、ST段与T波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿、死亡。 治疗:气管插管、药物、电复律、电除颤,心室扑动与心室颤动,第六节 心脏传导阻滞,病因：多种心脏病、电解质紊乱、药物中毒、 感染、Lev病（心脏纤维支架钙化与硬化） Lenegre病(传导系统原发性硬化变性） 临床表现： 症状 AVB：常无症转状 AVB：心悸、心搏脱漏。,房室传导阻滞,症状：AVB；疲倦,乏力,晕厥,心绞痛。 严重者Adamsstokes综合征 体征： AVB： S1减弱 -型AVB： S1逐渐减弱并有心搏脱漏 -型AVB： S1恒定，间歇性心搏脱漏 AVB： S1强度经常变化，S2可呈正 常或反常分裂，间或听到心 房音及响亮清晰第一心音 （大炮音）。,房室传导阻滞,心电图： 1、 AVB ：PR间期0.20 2 、 型AVB： PR进行性延长，直至一个p波受阻 不能下传心室。 相邻RR间期进行性缩短，直至一个 p波不能下传心室。 包含受阻p波在内的RR间期小于正 常窦性pp间期的两倍。,房室传导阻滞,AVB,房室传导阻滞, 型AVB, 型AVB： 心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。 3、 AVB： 心房与心室活动各自独立，互不相关 心房率快于心室率 心室起搏点通常在阻滞部位下方,房室传导阻滞,治疗: AVB与 -型:心率不慢者不治疗。 型AVB与AVB: 阿托品、异丙肾上腺素、心脏起搏治疗。,房室传导阻滞,病因：多种心脏病，右束支阻滞可见于正常人 心电图： 1.右束支传导阻滞 2.左束支传导阻滞 3.左前分支传导阻滞 4.左后分支传导阻滞 5.双分支与三分支传导阻滞 治疗：双分支与三分支传导阻滞伴心衰、晕厥或 Adams-Stokes综合征者起搏治疗,房室传导阻滞,第七节 心律失常的药物治疗,分类 类： 阻断快速钠通道 A类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax） ， 延长动作电位时程。奎尼丁 B类：不减慢