急性上消化道出血.ppt

急性上消化道出血 UGIB,一.定义,指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围； 上消化道大出血：一般指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20%以上的消化道出血；,二.病因,1.消化性溃疡； 2.食管胃底静脉曲张破裂； 3.急性糜烂出血性胃炎； 4.上消化道肿瘤； 5.其他：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、物理化学和放射性损伤、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤、全身性疾病如肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等；,三.临床表现,1.呕血：是UGIB的特征性表现，出血部位在幽门以近，出血量（250ml以上）大者常有呕血，出血量少者无呕血；出血速度慢，呕血呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块； 2.黑便：出血量5ml，大便潜血阳性；出血量50ml，粪便呈柏油样，粘稠而发亮； 3.失血性周围循环衰竭：急性大量出血（短时间内1000ml）由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭；表现为头晕、心慌、乏力、体位性低血压、心率增快等；严重者出现休克；,4.贫血和血象变化：急性大量出血后均有失血性贫血，在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容可无明显变化，一般须经3-4小时及以上才出血贫血，在出血后24-72小时血液稀释到最大限度；急性出血为正细胞正色素性贫血，出血后可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素贫血； 5.发热：消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热，持续35天后降至正常；发病机制可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在；,6.氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道内被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮质血症；一般出血后数小时尿素氮开始上升，2448小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L,34天后降至正常；氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致；,四.诊断,1.区分假性呕血和黑便：口腔、咽部及鼻腔内出血过多过快会出现呕血；药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等可导致黑便； 2.其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：宫外孕； 自发性或创伤性肝脾破裂； 动脉瘤、夹层破裂等,3.呕血与咯血鉴别,4.出血程度和周围循环状态的判断： 当病人消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度；早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度1520mmHg、心率增快10次/分；当收缩压90mmHg、心率120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克；,5.判断出血部位及病因：.详细的询问病史和完整的体格检查；.完善相关辅助检查：血常规、血型、肝、肾功能、凝血功能、抗感染疾病筛查、乙肝两对半等，必要时完善自身免疫相关指标及骨髓穿刺和活检等；.胃镜检查：主张在出血后2448小时内进行检查；因为急性糜烂出血性胃炎可在短时间内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现；内镜检查前须纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物；,胃镜检查基本禁忌： 严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者； 急性重症咽喉疾患内镜不能插入者； 腐蚀性食管损伤的急性期； 精神失常不能合作者； .影像学检查：如DSA，超声、CT、MRI有助于了解肝胆胰病变；.手术探查；,内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗,五.治疗,1.对患者进行治疗前应先评估患者一般状况： .意识：意识状态评分表（Glassgow 评分） Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,.气道：气道是否通畅，是否丧失气道保护能力； .呼吸：呼吸频率、节律如何，有无呼吸窘迫和氧合不良； .循环：测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定；,出血程度的评估和周围循环状态的判断,注：休克指数=心率/收缩压,2.一旦诊断明确，立即行O（吸氧）M（监护）I（建立静脉通路） （1）常规处理：.心电、血压、血氧饱和度持续监测；.对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏；.意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量；.患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸；.意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗；.肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血； （2）禁食策略：大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）；.食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食；.溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食；.无呕血者，一般不禁食,3.液体复苏,（1）.血容量的补充：快速建立静脉通道，根据出血量多少短时间内输入足量液体；对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等； 效果评价：.意识恢复；.四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润；.脉搏由快弱转为正常有力；.收缩压接近正常，脉压差30mmHg；.尿量0.5ml/kg*h；,（2）液体种类和输液量：晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品；失血量较大（如20%血容量）时，可输入胶体扩容剂； 以下情况需要输血：.收缩压30mmHg；.Hb120bpm，出现晕厥等；,输血策略：输血过多与输血不足同样有害； 限制性输血（ Hb1.5）输注血浆；,4.限制性液体复苏与液体控制,对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血； 避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积 对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等； 对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量；,5.血容量充足的判定和输血目标,血容量指标：.收缩压90-120mmHg；.脉搏40ml/L；.血Na+140mmol/L；.临床表现：意识清楚或好转，无显著脱水貌； 输血目标：对大量失血的患者输血达到Hb80g/L，血细胞比容25-35%为宜，不可过度； 血乳酸：反应组织缺氧的高度敏感指标之一，其恢复正常是良好的复苏终点指标；,6.血管活性药物的使用,在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注： 多巴胺：大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多； 多巴酚丁胺：心源性休克，升压不明显； 去甲肾：感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉； 肾上腺素：心脏骤停、过敏感染性休克首选药物； 异丙肾上腺素：缓慢性心律失常首选；,7.止血措施,1.药物止血： （1）.抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆所诱导的凝血功能需在pH6时才能发挥作用，新形成的凝血块在pH5的胃液中会迅速被消化；质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂；,抑酸策略：静脉推注序贯连续注射 国内外多个指南均推荐： 对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行； 对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注)72 h以上，逐渐过渡到标准剂量35d口服剂量；,Blatchford评分-早期评价,评分6分为低危， 6分为中高危,（2）.血管升压素及其类似物：由于副作用较多，目前已少用； （3）.生长抑素及其类似物：肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一；也可用于急性非静脉曲张出血的治疗； 生长抑素：首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500g/h）； 奥曲肽：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以2550/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d；,（4）.其他药物：抗菌药物：20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率； 内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP发生； 首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程57；,2.内镜下止血：Forrest分级a至b的出血病变行内镜下止血治疗；包括药物局部喷洒或注射；热凝固止血法；机械止血等； 3.止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物； 4.选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗； 5.手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断且出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。,如何判断出血是否停止：下列情况考虑有消化道活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。,出血预后的评估,Rockall 评分-再出血和死亡危险性评估,积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能,A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后较好，8分死亡率高,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,关于抗血小板治疗和抗凝治疗与消化道出血相关问题,1.当与氯吡格雷同时使用时，没有特别偏好特定质子泵抑制剂，更多的数据表明，同时使用PPI和氯吡格雷会增加高心血管风险患者发生主要不良心血管事件( MACE )的风险；在需要胃肠保护以对抗双重抗血小板治疗的患者中使用PPI，而不偏好特定类型。,2.在接受抗血小板药物治疗的高血栓风险患者中，一旦止血成功，这些药物应立即恢复使用；预防心脑血管疾病血栓栓塞事件的保护作用被认为比增加胃肠道出血的风险更重要；如果内窥镜检查显示有清洁溃疡，可以考虑在第一天恢复这些药物。在接受内镜治疗出血的患者中，抗血小板药物可以在治疗后72小时恢复使用，也就是说，超过了复发出血的最高风险期。,3.在接受双重抗血小板药物的患者中，在上消化道出血的情况下，至少应该恢复一种抗血小板药物；ASA停药后，需要7 - 9天才能恢复全部血小板功能，而噻吩并吡啶类药物(如氯吡格雷或普拉格雷)恢复血小板功能的最短时间为5 - 7天；不建议停用两种抗血小板药物，因为两种药物停用后冠状动脉支架血栓形成的平均时间可短至7天，而仅停用氯吡格雷的时间为122天。在平衡停用抗血小板药物的风险和益处的同时，ASGE建议PCI后应避免停用所有抗血小板治疗，此外，当仅使用一种抗血小板药物时，阿司匹林应继续使用，因为它与导致再次出血的风险较低；另一方面，对于血栓形成的高风险患者，如那些使用药物洗脱冠状动脉支架的患