溃疡胃镜诊断龚均.ppt

2019/10/4,1,消化性溃疡 （Peptic Ulcer）,西安交通大学第二医院 龚 均,消化性溃疡的胃镜诊断,2019/10/4,2,一、概念,1.消化性溃疡： 指主要发生在胃和十二指肠的一种慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,2019/10/4,3,2.溃疡病： 强调胃和十二指肠溃疡的发生与中枢神经系统-植物神经系统功能紊乱有关，是一种全身性疾病故称溃疡病。,2019/10/4,4,3.十二指肠、胃溃疡症： 胃、十二指肠溃疡的发生有很多原因，不同的个体病因可能不同，因此是一种多种病因引起的、都表现为胃、十二指肠溃疡的一种综合征。,2019/10/4,5,目前有认为胃溃疡和十二指肠溃疡是在病因、发病机制、临床表现及治疗方面各有不同的二个病，因而分别编写为胃溃疡、十二指肠溃疡二章。,2019/10/4,6,(二）糜烂、急性溃疡、慢性溃疡的区别：,2019/10/4,7,二、消化性溃疡的分期,时相 内镜所见 活动期 A1 溃疡底复有厚苔，周围粘膜浮肿，无再生上皮，无粘膜 皱襞集中，溃疡面有出血或露出血管。 A2 溃疡周围浮肿减轻，溃疡边缘变明显，边缘有炎症引起 的红晕。 治愈期H1 溃疡稍缩小，白苔变薄，溃疡边缘出现再生上皮，有轻 度粘膜皱襞集中征。 H2 溃疡缩小，可见再生上皮呈栅状发红，伴明显皱襞 集中征。 瘢痕期S1 溃疡愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存发红 的胃小区，又称红色瘢痕期。 S2 溃疡完全修复，发红消退，粘膜皱襞集中征减轻，也称 白色瘢痕期。,2019/10/4,8,S,A,H,2,1,2019/10/4,9,2019/10/4,10,2019/10/4,11,2019/10/4,12,2019/10/4,13,2019/10/4,14,2019/10/4,15,2019/10/4,16,色素对比法和普通内镜的胃溃疡愈合判断对比 色素对比法 普通内镜分期 发红 分期 中心微小凹陷 再生粘膜所见 S1 H3-C + 粗大颗粒栅状构造 （+）花斑状 S1-C - 粗大颗粒栅状构造 （+）均 S2 S2-C - 细微颗粒和周边粘膜相似 （-）,2019/10/4,17,三、再发性溃疡 显示粘膜皱襞集中的瘢痕上或近傍见到的溃疡 表现为：1.新溃疡外有粘膜集中点； 2.老溃疡瘢痕上出现非园形、椭园形或不 整形溃疡,2019/10/4,18,2019/10/4,19,四、糜烂的识别,糜烂表现为不整形的浅凹，表面可复有白苔，常为多发性。,2019/10/4,20,五、急性溃疡的识别,急性溃疡常见于烧伤后，颅脑损伤后等应激性溃疡，使用某些药物引起的药物性溃疡。表现为无皱襞集中的圆形或纵形浅溃疡（典型的为壕沟状溃疡），治愈后不留瘢痕。,2019/10/4,21,六、溃疡型癌的鉴别,2019/10/4,22,2019/10/4,23,七、药物治疗,1.对Hp相关性溃疡，不论为初发或复发溃疡，均应采用抗分泌药和抗Hp药物。,2019/10/4,24,根除Hp三联疗法方案 P PI或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素500-1000mg/d 兰索拉唑 60 mg/d 阿莫西林10002000mg/d 雷贝拉唑 20 mg/d 枸橼酸铋钾 480 mg/d 甲硝唑800 mg/d 选择一种 选择二种 上述剂量分2次服，疗程7天,2019/10/4,25,几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较 抑酸等效剂量 每日常用量 维持量 西米替丁 400mg 800mg/d 400mg/d 雷尼替丁 150mg 300mg/d 150mg/d 法莫替丁 20mg 40mg/d 20mg/d 尼扎替丁 150mg 300mg/d 150mg/d,2019/10/4,26,几种常用的制剂 抑酸等效剂量 每日常用量 维持量 奥美拉唑 20mg 20mg(q.d) 10mg 兰索拉唑 30mg 30mg(q.d) 潘托拉唑 40mg 40 mg(q.d) 雷贝拉唑 10mg 10 mg(q.d),周末疗法,2019/10/4,27,2.保护胃粘膜药：,硫糖铝：粘附复盖在溃疡面上，阻止胃酸和胃蛋白酶的侵袭，促进前列腺素合成，促进上皮修复。 铋剂：常用枸橼酸钠、果胶铋在酸性环境下可与粘液形成糖蛋白铋复合物复盖溃疡面形成保护膜，并有较强抗Hp作用。 前列腺素：米索前列醇，有剌激粘液和碳酸氢盐分泌，增加血流，促进细胞更新作用。,2019/10/4,28,3.NSAID溃疡的预防： NSAID溃疡可用治疗。如有溃疡既往史或高龄等因素需服NSAID制剂时也可用前列腺素制剂或PPI预防。,2019/10/4,29,消化性溃疡治疗的策略,1.大多数消化性溃疡为Hp相关性溃疡，可用正规抗分泌抗Hp治疗周，抗Hp治疗结束后再予周抗分泌治疗。有条件时在抗Hp治疗停药周以上作胃镜和Hp检测，观察溃疡愈合情况和Hp是否根除。如有溃疡复发和Hp未根除，可再行一疗程Hp治疗,由三联疗法改为四联疗法；如Hp根除后仍有溃疡复发可行抗分泌维持治疗，维持治疗为治疗量的半量，持续、间歇或按需治疗视病人个体而定。,2019/10/4,30,2.非Hp相关性溃疡可用抗分泌治疗，周，周，溃疡愈合后改为维持治疗。,2019/10/4,31,附录 推荐的根除.pylori治疗方案 一、铋剂两种抗生素 .铋剂标准剂量阿莫西林mg甲硝唑mg，均每日次周。 .铋剂标准剂量四环素mg甲硝唑mg，均每日次周。 .铋剂标准剂量克拉霉素mg甲硝唑mg，均每日次周。,2019/10/4,32,二、质子泵抑制剂（）两种抗生素 .PPI标准剂量克拉霉素mg 阿莫西林mg ，均每日次周。 .PPI标准剂量阿莫西林mg甲硝唑mg，均每日次周。 .PPI标准剂量克拉霉素mg甲硝唑mg，均每日次周。,2019/10/4,33,三、其他方案 .雷尼替丁枸橼酸铋（）mg替代推荐方案二。 2.受体阻断剂（）或推荐方案一，组成四联疗法。,2019/10/4,34,注意事项 1.方案中的甲硝唑mg可用替硝唑mg代替。 2.H.pylori对甲硝唑耐药率已比较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗.pylori作用强，.pylori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮mg替代甲硝唑mg。 3.铋剂两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。,2019/10/4,35,食管炎的胃镜诊断,西安交通大学第二医院 龚 均,2019/10/4,36,洛杉矶食管炎分级 Grade A 粘膜损伤长度 5 mm Grade B 粘膜损伤 5mm Grade C 粘膜损伤跨度超过2个粘膜皱褶 Grade D 粘膜损伤食管圆周的75,2019/10/4,37,洛杉矶分级系统模式图,A,B,C,D,2019/10/4,38,2019/10/4,39,2019/10/4,40,2019/10/4,41,2019/10/4,42,A级,2019/10/4,43,B级,2019/10/4,44,B级,2019/10/4,45,C级,2019/10/4,46,C级,2019/10/4,47,D级,2019/10/4,48,中国烟台分级 0级 正常（可有组织学表现） I级 点状或条状发红、糜烂、无融合现象 II级 条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性 III级 病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡,2019/10/4,49,渐增法 H2RA小量大量PPI 渐减法 PPI足量减量混合使用 疗效费用无差异，随病人而定 稳定法 剂量不变 按需法 根据症状用药,GORD治疗方法,2019/10/4,50,抑酸治疗混合反流的实验研究,制作大鼠混合反流模型,以100mg/kg 1次的Losec mupus制剂经口灌胃,1次/12h,使大鼠胃内pH4维持24h,另有大鼠制作混合反流模型,1次/ 12h,2次/日灌生理盐水作对照. 正常对照组仅开腹翻动肠管后关腹.,2019/10/4,51,大鼠食管肉眼病变 对照组 DGER Losec组 正常 100 0 0 点状或条状发红 糜烂、无融合现象 有条状发红、糜烂 并有融合、但非全周性 病变广泛、发红、糜烂 融合是全周性，或溃疡 Barrett食管 0 16.7% 14.3%,0 16.7% 42.9%,0 41.7% 28.6%,0 58.3% 28.6%,2019/10/4,52,食管病理改变,对照组 DGER组(%) Losec组(%) 鳞状上皮增生 轻 0 16.6 57.1 0 中 0 66.7 14.3 重 0 16.7 28.6 粘膜固有层乳头延伸 轻 0 25.0 14.3 中 0 66.7 14.3 重 0 8.3 0 粘膜层内炎细胞浸润 轻 0 8.3 71.4 中 0 33.3 28.6