用药安全一高危险用药之心血管药物的介绍.ppt

用藥安全專題 (一): 心血管相關藥物之高危險用藥,為 恭 紀 念 醫 院 藥 劑 部 莊 惠 評 藥師,常見的心血管疾病,Hyperlipidemia Ischemic heart disease (angina, myocardial infarction) Heart failure Cardiac arrhythmias Hypertension,缺血性心臟病病程的發展,HTN、DM、Hyperlipidemia,Atherosclerosis、Left ventricular hypertrophy,Coronary artery disease,Myocardium ischemic,Coronary thrombosis,Myocardium infarction,Arrhythmia、Loss of muscle、Sudden death,Remodeling,Ventricular dilation,Heart failure,End-stage heart disease,心血管治療用藥,Lipid lowering agents Nitrates -blockers Calcium channel blockers Diuretics Vasodilators Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-I) Angiotensin II receptor-antagonists Digitalis Antiplatelets Anticoagulants Thrombolytic agents Antiarrhythmic drugs,Myocardial infarction, Lipid lowering agents,HMG-CoA Reductase-I,Fibrates,Bile acid sequestrant resins, Lipid lowering agents,Fibrates 類與statin 類併用時可能會發生橫紋肌溶解症之副作用 (5%)，應小心併用。,劑量增加, 發生機率亦增加。 若須併用，建議statin類以晚飯後低劑量給予，而fibrates以早上飯前或飯後給予以避免橫紋肌溶解症之副作用產生。,具合併症時治療藥物之選擇,Concomitant disease,None,Recent myocardial infarction,Asthma, COPD,Hypertension,Diabetes,Chronic renal disease,Drugs commonly used in treating angina,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,-blockers,-blockers,-blockers,1-selective blockers,-blockers,Ca+ channel blockers,Ca+ channel blockers,Ca+ channel blockers,Ca+ channel blockers,Ca+ channel blockers, Nitrates:經體內代謝後會轉變成NO, 先擴張靜脈preload及afterload, 使心臟工作量減低, 而大劑量時會使得冠狀動脈舒張, 緩解因vasospasm所引起的心絞痛。, -blockers: 抑制交感神經對心臟的作用, 使心臟收縮力及傳導速率下降, 降低心肌的需氧量而有效的治療心絞痛。,使用-blockers的注意事項:,禁忌症: DM (因抑制 glycogenolysis, 使得低血糖所引起的冒汗、心跳加快反應被遮蔽) Asthma (避免氣喘發作時, 即使給予2-agonist會無效) CHF (避免心臟作功更差) Hyperlipidemia (因抑制 lipolysis而升高了血中的VLDL且降低了血中的HDL, 所以可能會引發高膽固醇血症, 使得動脈硬化或肝硬化病情加重), Calcium channel blockers:,分類: Dihydropyridine 第一代: nifedipine (用於左心室功能不佳的心衰竭患者會惡化) 第二代: amlodipine、felodipine (不會增加冠心病及左心室功能不佳的死亡率，且在心衰竭時若給予適當的治療時不會增加心衰竭病人的死亡率) Verapamil Diltiazem 主要用於variant angina, 若用於降血壓時, 併用dihydropyridine及verapamil可加成降壓效果及保護心臟防止反射性的心搏過快。 動脈血管擴張效果: Dihydropyridine Verapamil Diltiazem,心肌梗塞的治療方針,急性期 亞急性期至慢性期,急性期,亞急性期至慢性期,Properties of Thrombolytic Agents,人體本身所含的血栓溶解物質，較不會產生過敏反應，可直接IV施打至血栓處溶解血栓。,抗血小板凝集劑,Tirofiban (Aggrastat),用法用量: 與heparin併用 不穩定型心絞痛或非Q波的心肌梗塞: 0.4 g/kg/min (輸注30 mins) 0.1 g/kg/min維持輸注 冠狀動脈成形術/冠狀動脈粥狀硬化切除: 10 g/kg (注射時間至少3 mins) 0.15 g/kg/min維持輸注 嚴重腎功能不全 (Clcr30 ml/min)的病人，使用aggrastat劑量必須降低50% 使用方法: 自250 ml袋裝滅菌的0.9%normal saline或5%葡萄糖水溶液中抽出50 ml後，加入瓶50 ml的aggrastat濃縮液於袋內，使最終濃度為50g/ml ，使用前應充分混合,LMWH (low-molecular-weight heparins) and Heparin, ACE-Inhibitors, Angiotension receptor blockers,In contrast to ACE inhibitors, they do not increase bradykinin levels, which may be responsible for adverse effects such as cough., Diuretics therapy, Inotropic agents,Clinical pharmacy and therapeutics second edition,Pharmacodynamics of digoxin.,Mechanism: Inhibit Na+/K+ ATPase increase intracellular sodium conc. reduce calcium expulsion from the cell by the sodium-calcium exchanger increase cytosol calcium conc. increase cardiac contractility,Basic & clinical pharmacology seven edition,Digoxin,Basic & clinical pharmacology seven edition,腎功能正常病人需約七天才可達到最大作用,Therapeutic use of digoxin,Drug interactions with digoxin are frequent. Cholestyramine, kaolin-pectin, and antacid decreased bioavailability by 25% Oral antibiotics such as erythromycin and tetracycline increased digoxin levels by 10-40% Quinidine, verapamil, flecainide, and amiodarone increase digoxin level significantly.,引起digoxin中毒的可能原因,Digoxin中毒的治療,Electrolyte abnormalities (particularly hypokalemia) Oral Slow-K 1tid 40 meq KCl+500 ml D5W (maintain dose 4.0 meq/L Cardiac arrhythmias Lidocaine Phenytoin,投予前必須先稀釋,若直接注射則可能會立即死亡, Comparison of dopamine and dobutamine,Dobutamine,1 2 ,inotropic,Dopamine,1 (2 ),inotropic,High dose , 1-constriction,DA1,DA2,Peripheral vasodilation,Renal blood flow,2-dilation,Norepinephrine,1 2,12 ,Epinephrine, Dopamine在不同劑量下所表現的藥理作用,0.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。 在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min,輸注溶液配製： 6 體重 (kg) 給藥劑量 (g/kg/min) 加在100 ml溶液的藥量 (mg) 靜脈輸注速率 (ml/hr),對心絞痛病人，其可降低左心室填充壓及具較弱的心肌變速作用，故有心肌缺血危險的病人，dobutamine是比較好的選擇。,心肺復甦之藥物治療,Intravenous Fluids (由肘靜脈快速給予1000 ml的normal saline以維持血管內容積，使其有足夠血液流回心臟) Epiephrine Atropine Sodium Bicarbonate Isoproterenol,JAMA. 269: 2172-2183, 1992 Australian Prescriber. 20 (2): 40-45, 1997, Epinephrine (adrenaline), Atropine, Sodium Bicarbonate, Isoproterenol,Antiarrhythmia agents,Class 1 Na+-blockers,Class 4 Ca 2+-blockers,Class 3 K+-blockers,Class 2 -blockers,Amiodarone,作用機轉: 抑制K+-channel引起Na+-channel受到抑制 (與不活化態的Na+-channel結合) ，延長phase III的再極化，明顯延長APD (action potential duration) ，其含有class III + class II (adrenergic blocker activity)的作用 藥物動力學: Onset: 3 days-3 weeks Duration: 7-250 days after discontinuation of therapy B.E.: 50%, 蛋白結合率約96%, 主要由肝臟代謝 劑量: (oral) load: 600-1600 mg/day; Maint: 200-400 mg/day (IV) load: 150 mg bolus, then 1 mg/min for 6 hrs, then 0.5 mg/min (稀釋液只能以等張的葡萄糖溶液, 以normal saline稀釋易噵致沉澱, 需由中央導管點滴給藥, 直接注射給藥易噵致低血壓、心臟機能不良、或嚴重的呼吸衰竭) 副作用: 肺纖維化、心律不整、低血壓、發燒、眩暈、頭痛、光敏感、甲狀腺及肝功能異常,Fentanyl貼片的使用方法,A.貼片使用時之注意事項：(1)貼片應貼於上身軀幹或上臂毛髮較少的部位；更換貼片時，黏貼位置須更換。(2)貼片不可剪開使用。(3)貼黏部位毛髮過長者，應儘可能剪短但勿採刮除方式。(4)黏貼部位若需清洗，應以清