原发性肾小球肾炎.ppt

原发性肾小球疾病,肾内科 黄同玉,肾脏疾病,肾小球疾病概述,临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全 基本病因：原发性 继发性 感染性：乙肝相关性肾炎 免疫性：SLE 代谢性：糖尿病 遗传性,肾小球疾病概述,原发性肾小球疾病的临床分类： 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合症,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能不全,原发性肾小球疾病的病理分类,一、微小病变性肾病 二、局灶性节段性肾小球肾炎 三、弥漫性肾小球肾炎 （一）膜性肾病 （二）增生性肾炎 1、系膜增生性肾小球肾炎：IgA 肾病和非IgA 沉积为主的 MesPGN 2、毛细血管内增生性肾小球肾炎 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，、型） 4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎型） 5、新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎） （三）硬化性肾小球肾炎 四、不易分类的肾小球病,肾小球疾病 临床和病理,肾小球疾病概述-发病机制,免疫反应 体液免疫： 循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成 细胞免疫： 炎症反应：炎症细胞；炎症介质 非免疫因素：高血压 蛋白尿 高血脂,肾小球疾病概述-临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害,相差显微镜检查红细胞形态,均一性,不均一性,慢性肾小球肾炎,定义,简称慢性肾炎，病程迁延，可有一个相当长的无症状尿异常期 蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能损害为主要临床表现 占我国慢性肾衰病因的首位,病理,任何一种病理类型的肾小球肾炎临床上都可表现为慢性肾炎，常见病理类型有： 系膜增殖性肾炎（最常见） IgA肾病 非IgA沉积为主的 MesPGN 局灶性节段性肾小球硬化症 膜性肾病 膜增生性肾炎,临床表现,青壮年多见，起病隐匿，发展缓慢，病程长，1年至数十年。 主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压。后期贫血和 尿毒症症状 少数病例在整个病程无明显症状，直至出现贫血和尿毒症症状为首发症状。 慢性肾炎有急性加重的可能,诊断,尿检异常 蛋白尿 血尿 可伴有水肿、高血压，不同程度的肾功能不全 肾脏B超 肾活检对确定诊断（病理类型，病理分级）、拟定治疗方案、判断预后都有重要意义,鉴别诊断,隐匿性肾小球肾炎 高血压肾损害 急性肾炎 遗传性肾炎 狼疮性肾炎,慢性肾炎 高血压 高血压 肾损害 发病年龄 青壮年多见 40岁 肾炎在先或 肾炎在先 高血压在先 高血压在先 蛋白尿、血尿 较重 较轻 心、脑、眼底 较轻 较重 血管硬化 家族史 无 常有,与原发性高血压肾损害鉴别,治疗,一、一般治疗 避免过劳、受凉，预防感染 勿使用肾毒性药物 饮食注意 明显浮肿、高血压限盐（23g/日） 出现氮质血症时，应限制蛋白摄入（0.6g/kg/日） 二、病因治疗 ACEI和ARB 扁桃体切除 糖皮质激素 细胞毒药物,IgA肾病（Berger氏病，1969年）,免疫病理学诊断名称, 典型的免疫病理表现：肾小球系膜区颗粒性IgA沉积为主 诊断：靠肾活检 流行病学 典型临床表现 预后：良性 ？ 恶性？,定义,免疫病理学分类名称 典型病理表现： IgA C3,27,IgA 肾病,是肾小球系膜区以IgA沉积为主的原发性肾小球疾病 是肾小球源性血尿最常见病因 在亚洲最常见，占肾活检的30%40% 男:女26:1 分为原发性、继发性和家族性 预后：10年约1020的患者进入尿毒症,Renal Biopsy,29,起病前多有感染：上呼吸道、消化道 全身症状：乏力、疲劳、肌肉疼痛、发热、腰痛 肉眼血尿：40%-50% 可于感染后72小时内出现发作性肉眼血尿 镜下血尿：30%-40% 肾病综合征：30%,IgA 肾病的临床表现,隐匿性肾炎型. 无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型 反复发作性肉眼血尿型.不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿； 肾病综合症型 I型 II型 慢性肾炎型； 恶性高血压型.高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型； 急进性肾炎型；,IgA肾病临床分型,根据光镜表现将IgAN按轻到重分5级：（LEE标准） 级：轻微损伤（光镜表现正常）； 级：轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过3个； 级：局灶节段性肾小球肾炎，50%以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见小的新月体和轻微的间质病变； 级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新月体，小管间质改变明显； 级：弥漫硬化性肾小球肾炎，75%以上肾小球有不同程度硬化，可见严重的间质纤维化。,治疗方案,年龄、婚育状况 肾功能 根据24小时尿蛋白 肾脏病理分级,IgA肾病,Case1 女性 25岁，已婚未育，希望生育 体检发现血尿(+)、蛋白尿(+)，血压正常 肾活检病理：IgA肾病 III级 24小时尿蛋白定量2.2克,治疗方案,肾功能正常,尿蛋白1g/d,尿蛋白1g/d,IgAN II,IgAN III,IgAN IV,IgAN II,IgAN III,观察,ACEI,ACEI 激素 免疫抑制剂,ACEI 激素,ACEI 激素 免疫抑制剂,治疗方案,肾功能不全,新月体肾炎 血管炎,血肌酐 1.5-3mg/dl,血肌酐 3mg/dl,IgAN III/IV,IgAN V,IgAN IV,强化免疫抑制治疗,非透析治疗 Or 替代治疗,ACEI 激素 免疫抑制剂,非透析治疗,血肌酐 7mg/dl,IgA肾病,Case2 女性 32岁，已婚未育，妊12周 肾活检病理：IgA肾病 IV级 24小时尿蛋白定量3.2克 BP140/95mmHg 血肌酐1.7mg/dl,预后不好的临床因素,显著蛋白尿 发病时即有高血压 发病时即有肾功能损害 男性 发病年龄大 无反复发作性肉眼血尿史,隐匿性肾小球肾炎,无症状蛋白尿和（或）血尿 无临床症状（无浮肿、高血压、肾功能不全）。 体检或肉眼血尿发作而偶然发现 预后好、需随访、不需特殊处理,隐匿性肾炎,慢性肾炎,隐匿性肾小球肾炎,诊断：肾活检？ 鉴别诊断 生理性蛋白尿 胡桃夹现象,病理上常对应的类型 IgA肾病 薄基底膜肾病（遗传性良性家族性血尿）,胡桃夹子现象,肠系膜上动脉压迫左肾静脉致左肾回流障碍，淤血；从而引起血尿 多发生于儿童，成年后肠系膜上动脉压迫解除症状消失,肠系膜上动脉,左肾静脉,薄基底膜肾病,肾小球疾病概述 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 IgA肾病 隐匿性肾炎 肾病综合征,急性肾小球肾炎,定义,急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是双侧肾脏非化脓性的免疫性疾病，绝大多数属链球菌感染后肾小球肾炎;病理上绝大多数为毛细血管内增生性肾小球肾炎 本病多发生于儿童, 成人少见; 临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿和暂时性肾功能下降为特征的肾小球疾病 3.预后好，大多数病人可治愈,病因,链球菌感染是最常见的病因（90），故又称链球菌感染后肾炎。绝大多数与甲族乙型溶血性链球菌感染有关。 呼吸道感染，皮肤感染 其他细菌感染（葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等）；病毒（肝炎、麻疹等）；寄生虫疟疾、血吸虫也可致病。 急性感染后肾小球肾炎,流行病学,1、任何年龄均可发病，学龄儿童多见（80） 2、男：女2：1 3、冬春季是上呼吸道感染好发季节，猩红热流行期,发病机理,主要的发病机理是抗原抗体免疫复合物在肾脏沉积引起的肾小球炎症病变 证据： 无链球菌直接侵犯肾脏的证据 链球菌感染后肾炎不发生于链球菌感染的高峰 常伴有低补体血症 免疫病理学检查，肾小球有免疫球蛋白和补体成份呈颗粒样沉积,病理改变光镜,肾小球弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生。中性粒细胞和单核细胞浸润。毛细血管袢受压，管腔狭窄、闭塞,光镜-PASM,免疫荧光,IgG、C3沿肾小球毛细血管或系膜区呈颗粒样荧光沉积,电镜,肾小球基底膜上皮侧大块驼峰样电子致密物沉积。,临床表现,一、潜伏期：13周（皮肤感染潜伏期较长，1828日） 二、临床表现：起病急 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 尿少和肾功能不全,抗链“O”滴度 血清补体 肾功能检查半数病人一过性血BUN，Cr，Ccr,实验室检查,急性充血性心力衰竭 高血压脑病 急性肾功能衰竭,严重合并症,诊断和鉴别诊断,诊断要点 年龄 前驱感染史 抗链“O”滴度；血清补体 病程 鉴别诊断,病程和预后,通常于发病后24周出现利尿、消肿，血压逐渐正常，血BUN及血Cr降低 但镜下血尿和蛋白尿需36个月才恢复正常，少数病例可迁延12年才消失。 儿童90，成人70可完全恢复，死亡率1%。,治疗原则,本病为一自限性疾病，目前无针对肾小球免疫性炎症的特异治疗 主要为对症，纠正病理生理异常，中心环节是纠正水钠潴留。 防止急性期并发症，保护肾功能以待自然恢复。,一、休息 二、饮食 三、感染灶的治疗 四、对症：利尿降压 五、处理严重合并症 透析,治疗,急进性肾小球肾炎,定义,病情发展急剧，由蛋白尿、血尿、迅速发展为少尿或无尿的进行性肾功能损害伴较严重水肿和高血压 预后恶劣，多数病人在数周或数月内发生尿毒症 病理改变以肾小球包曼氏囊内广泛的新月体形成为特征，故又称新月体肾炎,急进性肾炎的分类,根据免疫病理的检查结果分类： 型 抗肾小球基底膜型RPGN 型 免疫复合物型RPGN 型 ANCA相关型RPGN IV 型 I型+III型 V型 ANCA(-)III型,继发于其它原发性肾小球疾病 IgA肾病 膜增殖性肾炎 膜性肾病 链球菌感染后肾炎 继发于药物 别嘌呤醇 利福平 青酶胺 肼苯达嗪等,临床特点,起病隐袭，部分患者有上呼吸道感染的前驱症状，病情发展迅速 急进性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、少尿、无尿），肾功能迅速进行性减退，常在数周至数月内发展为尿毒症 肾外表现 实验室检查 型：血清抗肾抗体阳性 型：CIC 型：ANCA阳性 B超：双侧肾脏正常大小,诊断,急进性肾炎综合征 肾活检 血清学检查： 抗GBM抗体 AN