小儿腹腔镜麻醉曲元.ppt

提 纲,小儿麻醉的生理特点 麻醉药在小儿应用的特点 小儿腹腔镜手术的特点及对生理的影响 麻醉方法 围术期监测和麻醉管理,小儿麻醉的生理特点 呼吸系统,解剖特点 头大、下颌角大、颈短、舌大、鼻腔狭窄 婴儿的喉头位置高（C3-C4) 环状软骨最为狭窄 新生儿的肺泡数是成人的1/10，肺泡面积1/3 婴儿的膈肌位置高,生理特点 婴幼儿期为明显，5岁与成人接近 年龄越小，呼吸频率越快 腹式呼吸 胸腹式呼吸 气道阻力及肺阻力均大于成人,小儿麻醉的生理特点 循环系统,解剖特点：心肌供血充足，心脏停搏较成人易于复苏 婴儿心血管功能稳定，缺氧时发生紫绀、心动过缓，心率不稳定 收缩压=（年龄2）+80mmHg, 此值的2/3为舒张压,小儿麻醉的生理特点 血容量和体液平衡的特点,新生儿的血容量80-85ml/kg,占体重的10%，早产儿为100ml/kg, 成人减至60-80ml/kg 年龄越小，体液总量愈多 小儿所需热量相对较高，水的需要量高于成人 婴儿的交换率比成人快3-4倍，对失水的耐受力比成人差,小儿麻醉的生理特点 体温调节,新生儿产热的主要方式化学性产热（棕色脂肪的作用），功能为机体急需热时可直接产热，以维护机体重要器官的正常活动 婴儿头部占20%，热量散失所在 麻醉过程导致机体产热降低 体温 麻醉苏醒延迟、抑制呼吸、血流动力学不稳定、肌肉活动减弱、增加误吸几率,小儿麻醉的生理特点 神经运动系统,婴儿脊髓下端的位置较成人低，出生时平第3腰椎，1岁至成人水平第1腰椎 硬脊膜的下端终止于第2骶椎水平或第2骶椎之下 新生儿神经肌肉系统发育不完善，出生时突触传递相对较慢，对琥珀胆碱相对耐药，对非去极化肌松药敏感,小儿麻醉的生理特点 代谢,胎儿的主要能源来自母体的葡萄糖，产后葡萄糖为新生儿的能量来源，正常值的低限是30mg/dl 低血糖的表现：苍白、心动过缓，血糖20mg/dl, 可出现呼吸暂停和惊厥 对禁食待手术的婴儿，术前补液需输糖,麻醉药在小儿应用的特点,（一）麻醉药量和药物在体内的分布与作用有别于成人 VD=输入药物总量/血浆中的浓度 （VD大提示摄取量大、分布广） 小儿VD大 静脉用药量大于成人 器官血流丰富 起效快，药物迅速达 靶器官,（二）小儿应用吸入麻醉药能与年龄成反 比关系 （三）消除半衰期 吸入麻醉药与成人不好比较 静脉麻醉药 与成人有差异 硫喷妥钠、氯胺酮比成人短 异丙酚与成人相同,（四）局部麻醉药 婴幼儿的髓鞘化过程不完善，局麻药的浓度要低，严格控制剂量 心排量及组织灌注量比成人大，弥散广，维持时间短,（五）肌肉松弛药 婴儿血浆胆碱酯酶的决定活性仅为成人的1/3，琥珀胆碱药量需成人的两倍才可达相同的呼吸抑制 小儿对非去极化肌松药敏感，用量约为常规剂量的1/2，稍大些与成人相似,小儿腹腔镜手术的特点及对生理的影响,避免开腹，对组织、肌肉损伤小，术后恢复快，住院时间短 人工气腹CO2, 体位为头低臀高位 小儿腹腔小，充气量要少，根据年龄不同，由0.3L开始，充气速度小于1L/min-1 充气过高可引起静脉回流和内脏血运障碍,人工气腹对呼吸功能的影响,PETCO2 PaCO2 肺顺应性下降 CO2人工气腹 呼吸死腔量增加 腹内压升高 BE 、 PH降低 PA-aCO2 增加 CO2吸收 高CO2血症、酸血症,人工气腹对心血管系统的影响,CVP升高、肺内分流量增大、下腔静脉受压回流减少，心排血量下降、 血压下降 CO2吸收 外周阻力增加，V/Q比例失调、心肺阻力增加，心血管系统失代偿 迷走神经反射而至心率失常（窦缓、房室分离、结性心率）,人工气腹所产生的并发症,气胸 皮下气肿 功能性或机械性肠梗阻 下肢深静脉血栓 淋巴水肿、胃液反流,麻醉方法,术前准备 尽量纠正脱水及酸碱和电解质紊乱 适应症：ASA1-2级 麻醉安全 ASA 3 级 慎重、监测 ASA 4 级 禁忌腹腔镜手术 术前禁食 术前肠道准备,术前用药 大于1岁 杜冷丁 1mg/kg 异丙嗪 1mg/kg 东莨菪碱 0.01mg/kg 术前30min 肌肉注射 小于1岁 阿托品 0.1mg 鲁米那 5mg/kg,麻醉一般原则 快速、有效、能解除人工气腹的不适，能避免二氧化碳气腹性生理变化为原则 气管内全身麻醉为首选麻醉方法,气管内全身麻醉的优点,减少呼吸道的解剖死腔 保证气道通畅、便于呼吸管理 确保供氧，配合使用肌肉松弛药 机械通气、控制呼吸 避免出现高二氧化碳血症 为手术创造良好的条件,气管内全身麻醉方法 诱导期 不合作小儿 吸入、开放静脉、快 速诱导、气管插管 合作小儿 开放静脉、快速诱导 气管插管 1岁以下 静脉慢速诱导、气管 插管、自主呼吸,维持期 吸入麻醉或静吸复合麻醉 麻醉呼吸回路： Mapleson回路 （小婴儿） Bain回路 Ayre-T管 氧流量：3000-3500ml/min 手法控制呼吸，调整潮气量、防 止CO2蓄积,常用吸入性麻醉药,氧化亚氮 ： 婴儿避免使用 氟烷： 对呼吸道无刺激，分泌物少， 0.5% 2%-3% 0.5%-1%维持 安氟醚：用于儿童缺点多 异氟醚：对呼吸道有刺激，0.5%-1%维 持，循环抑制轻 七氟醚： 诱导快，带有甜味儿，1.5%- 2%维持,常用全身静脉麻醉药,异丙酚 诱导量 3mg/kg 以上 维持量 9-15mg/kg/h 血药浓度 1-5g/ml 与阿片类合用减少20%用量 呼吸抑制、循环抑制（下降7%-32%）,羟丁酸钠 （ 80-100mg/kg） 缓慢推注， 维持60-90min, 心动过缓、 分泌物增加，阿托品 避免， 偶有锥体外系反应 安定（0.2-0.4mg/kg)、辅助药、术前药、 咪唑安定(0.1-0.4mg/kg) 全麻药 芬太尼 （1-3g/kg) 气管插管的患儿,常用肌松药及拮抗药物,琥珀胆碱 去极化、诱导2mg/kg 心率失常、恶性高热 维库溴胺 非去极化、诱导0.1-0.2mg/kg 阿曲库胺 非去极化、诱导0.5-0.6mg/kg 维持1/5-1/4 拮抗 新斯的明0.06-0.07mg/kg 阿托品0.02-0.03mg/kg,椎管内麻醉,复合气管内全身麻醉 加强镇痛效果 减少全身镇静药物和肌松药的用量 利于术后呼吸功能的恢复 减少肺部并发症的发生 利于术后镇痛,硬膜外麻醉,解剖结构与成人相似，只是形体狭小 起效快、药物浓度低、扩散佳、产生“腰麻肌松”效果 常用药物：0.5%-1% 利多卡因6-8mg/kg 0.25%-0.3%布比卡因1.5mg/kg +1:20万肾上腺素 以手术野的中央为穿刺点,骶管阻滞,小儿骶管容积小，仅有1-5ml 脊柱生理弯曲小，硬膜外腔组织疏松， 从骶管给药后易向腰段扩散 阻滞平面可高达4-6胸椎，特别适用于新生儿的腹部手术麻醉,利多卡因 新生儿 0.5%-0.7% 小于1岁 0.8%-1% 1-5岁 1%- 1.2% 5-12岁 1.2%-1.5% 布比卡因 0.2%-0.25%,蛛网膜下腔阻滞,只适用于较大儿童的下腹部的 腹腔镜手术 注意麻醉平面的变化,围术期监测及麻醉管理,小儿围术期心跳骤停的发生率比成人高3-5倍 原因：1. 代谢率高，耗氧量及二氧化 碳产量高； 2. 功能残气量低 3. 易发生低氧血症、高碳酸血症 4. 循环呼吸系统异常未及时发觉,连续呼吸循环监测项目,心电图 血压 血氧饱和度 呼吸末二氧化碳分压 吸入麻醉药浓度 气道压 体温监测,间断监测,血气分析（PH BE PaCO2 SpO2),麻醉管理,麻醉诱导前充分吸氧 吸引胃管以减轻胃肠压力及腹腔内压力 人工气腹压力 婴儿腹腔容量约500ml 充气速度 100ml/min 新生儿 8mmHg 10kg小儿 10mmHg 儿童 12-15mmHg,呼吸方式 机械通气 每分通气量增加30% （气腹后） 潮气量 12-16ml