《如何术前识别持续性房颤导管消融治疗的无反应者》.ppt

如何术前识别持续性房颤导管消融治疗 的“无反应者”?,刘兴鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心/房颤中心,2013-04-28 武汉,房颤导管消融治疗远期效果的“真实世界”,JACC 2011,法国波尔多Haissaguerre团队 100例房颤患者，随访5年 单次消融成功率仅29,房颤导管消融治疗远期效果的“真实世界”,德国汉堡Kuck团队 202例长程房颤患者，随访5年 单次消融成功率尚不足20,就目前消融技术而言，并非所有持续性房颤患者均适合接受导管消融治疗,有无可能术前即筛查出这部分暂还不适宜接受导管 消融治疗的持续性房颤患者（“无反应者”）？,持续性房颤导管消融治疗“无反应者”的建议定义： 预计单次消融成功率50%,Factor 1：房颤病史及房颤持续时间,202例接受导管消融治疗的长程（持续1年）持续性房颤患者 平均年龄（619）岁 房颤病史（9964）个月； 房颤持续时间（4944）个月 中位随访56个月,蓝线：AF病史2年 紫线：AF病史2年,PsAF的病史长短影响消融预后（2年者佳）,PsAF消融后复发的预测因素（单次消融后）,单因素分析表明：房颤病史、房颤持续时间及仅进行了肺静脉隔离术是导管消融术后房颤复发的预测因子 房颤病史每增加1年，复发风险提高4.9% （HR:1.05 P= 0.002） 房颤持续时间每增加1年，复发风险增加10.0%（R:1.10, P 0.001） 多因素分析：房颤持续时间（R:1.09，P0.001）及仅进行了肺静脉隔离（R:0.57，P0.001）可独立预测导管消融术后房颤复发情况,221例AF患者（男性81%，年龄5911岁），持续性94例 阵发性AF病史5.85.4年，持续性AF病史2.84.5年 经3.21.5种AADs治疗效果不佳 平均随访31.97.6个月 慢性肾脏疾病（CKD）定义：eGFR60mL/min/1.73m2,Factor 2：肾功能与持续性房颤消融术后复发,Heart Rhythm（2011）,87例（39%）患者复发，包括18例房速 与不合并CKD者相比，合并CKD者房颤复发率更高（57.4% & 33.5%，P0.01）,CKD、左房容积是导管消融术后房颤复发的独立预测因子,合并CKD的房颤患者消融术后复发率更高,CKD对房颤消融术疗效负性影响的可能机制,CKD和AF具有共同的危险因素及发病机制，RAAS系统可能为其中之一 血管紧张素II可增加心房压力、促进心房纤维化、调节离子通道，以上因素均可致心房结构及电重构，从而形成AF CKD患者AF复发率更高可能与CKD致心房改变有关,一项入选958例阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的荟萃研究发现，合并OSA者，房颤导管消融术后复发率增加25% 经多导睡眠图证实的OSA是术后房颤复发的强有力预测指标（RR1.40，P0.0004） OSA对房颤导管消融效果具有不良影响的机制可能与OSA所致血管内皮功能损伤、氧化应激、炎症反应，以及左右心室功能改变有关，上述因素均为房颤发生和维持的危险因素,Factor 3：阻塞性睡眠呼吸暂停,该文献假设：阻碍直流电复律成功的心房基质亦会影响导管消融效果,Factor 4：电复律相关参数预测房颤复发,Journal of Cardiovascular Electrophysiology（2012）,入选94例在4年期间行RFCA的患者，RFCA术前12个月内行直流电复律（DC CV） 持续性房颤（PeAF）75例，长程持续性房颤（LPAF）19例 DC CV前已行RFCA者除外 男性86%，平均年龄5910岁；房颤病史平均6.9年 左房大小456mm；LVEF 518% 随访19.812.3个月,CV：起步70J100J150J200J，直至窦律，若200J无效，则给予150mg胺碘酮提高成功率 CV成功：复律后4h内维持窦律,评价指标：电击次数 累及复律能量 恢复窦律所需最大能量 应用静脉胺碘酮,AF复发：3月后持续30s的事件发作 AADs：第3-9个月逐渐减量，之后根据心律情况决定是否停用 中期 3-6月；晚期 7-12月；极晚期12月,房颤导管消融术后的AF复发情况,62例（66%）未复发，其中29例（31%）未口服AADs 32例复发，中期复发9例（9.6%），晚期5例（5.3%），极晚期18例（19.1%）,具有预测房颤消融术后转归作用的DC CV参数,1年内CV次数、转为窦性心律累计能量、复律所需最大能量是预测AF复 发的重要指标 CV次数6、累计能量460J、复律最大能量200J者AF复发率更高 是否应用胺碘酮则无统计学意义。,AF消融后复发预测指标,单因素分析表明， AF复发预测指标：肥胖（BMI28）；糖尿病；房颤病史,多因素分析：肥胖（HR=3.711，P=0.003）；糖尿病（HR=4.248 P=0.014）；房颤病史（HR=3.928，P=0.014）；RFCA术中须CV终止AF （HR=10.962，P=0.006）为AF复发的重要预测指标。,心肌细胞坏死、心肌负荷增大或炎症反应均可导致心肌纤维化，细胞外基质中I型和III型胶原蛋白的含量及两者适当的比例对维持心脏组织结构和功能的完整性有着重要意义 Xu等通过对53例已行心脏移植的扩心病或终末期心衰患者（包括永久性房颤19例，持续性房颤18 例）的左房组织行免疫荧光染色发现，无房颤患者、持续性房颤患者、永久性房颤患者中，I型胶原蛋白含量逐渐增加，且持续性房颤患者的I型/III型胶原蛋白比值与房颤持续时间及房颤复发显著相关,Factor 5：心房纤维化与房颤复发,延迟增强磁共振技术（DE-MRI）检出的心房纤维化与房颤消融预后,81例（阵发40例，持续41例）行肺静脉隔离的房颤患者，消融前应用三维延迟增强磁共振技术评价左心房心肌组织 6例健康志愿者 （平均年龄：44.221.2岁） 术后至少6月评价房颤复发情况 平均随访9.63.7月（6-19月） 应用软件技术对延迟增强行空间量化，并与术中电解剖标测所示低电压区域进行比较 依据左房延迟强化区域占左房面积的大小进行量化：轻度15%；中度1535%；重度35%,心房纤维化分布区域与术中电解剖标测显示的低电压区重叠,健康志愿者的左心房（纤维化的比例1.70.3%）,左心房轻度纤维化（8.04.2%）的房颤患者,左心房中度纤维化（21.35.8%）的房颤患者,左心房重度纤维化（50.115.4%）的房颤患者,左心房纤维化范围与房颤消融术后预后的关系,81例患者中，56例（69.1%）无房颤复发 DE-MRI 显示的心房纤维化范围与房颤复发率直接相关 mild enhancement（43例） 14.0%（6例） moderate enhancement（30例） 43.3% （13例） extensive enhancement（8例） 75.0% （6例） 三组间有统计学差异（P0.001）,DE-MRI与心房组织低电压有一定关联性,MRI中度、广泛延迟增强组在手术6个月后复发率明显升高,左心房延迟增强范围、左房容积均为持续性房颤消融术后高复发率的重要预测因子，且前者意义更为显著,左心房延迟增强部位亦是消融术后复发的重要预测因素：房颤复发者延迟增强广泛发生于左房前壁、后壁及间隔部；而消融成功者则主要发生于左房后壁及间隔部位,Factor 6：体表心电图F波周长,连续入选90例电转复或药物转复无效的持续性房颤患者（房颤持续时间1月） 所有患者均行序列性消融（包括肺静脉隔离、碎裂电位消融及线性消融） 术前评价房颤病史、超声指标、器质性心脏病及体表心电图房颤周长（AFCL）（测量V1导联电压0.01mV的10个颤动波计算得出）,通过体表心电图V1导联测量房颤波周长（AFCL）的方法,多因素分析表明，仅体表心电图AFCL是导管消融术中房颤终止的唯一独立预测因子（P0.005） 以142ms为截点，AFCL预测术中房颤终止的特异性为92.9%；AFCL142ms的阳性预测价值为98.1% 以21个月为截点的房颤持续时间预测术中房颤终止的特异性为92.9% AFCL142ms与房颤持续时间21个月相结合预测术中房颤终止的特异性及阳性预测价值可提高至100%（敏感性及阴性预测价值较低） 首次消融术中房颤终止与术后成功率相关（92% vs 43% ，P0.0001）,总计入选90例长病程持续性房颤患者，均采用递进式消融术式,体表心电图AFCL142ms、房颤持续时间21个月者导 管消融术后复发率显著增高,Factor 7: 体表心电图AFCL对小剂量伊布利特的反应性,持续性房颤患者术前静脉应用伊布利特0.25mg,基线-125ms,0min-169ms,10min-170ms,20min-168ms,30min-169ms,病例1：2012.3.2行房颤射频消融术,AFCL延长43%,术后随访未复发,病例2：2011.12.26行房颤射频消融术,基线-159ms,0min-162ms,10min-188ms,20min-177ms,30min-184ms,AFCL延长21%,术后6月时房颤