乙型病毒性肝炎护理.ppt

一、危害与传播,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国HBV感染流行现状,我国是HBV感染的高流行区。 我国HBV感染率概况为： 抗HBc及或抗HBs阳性：60 非感染人群：26 慢性乙型肝炎：2 表面抗原阳性的慢性无症状HBV携带者：10 表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,传播途径,血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等）,日常生活 （伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴 传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有：,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员,二、病因与临床,乙肝病毒的结构,外膜,核壳,负链DNA,正链DNA,HBV在肝细胞内的复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,负链DNA,包裹后的前基因 mRNA,传染性HBV 病毒颗粒,传染性HBV 病毒颗粒,部分双链 DNA,逆转录酶,DNA 聚合酶,肝 细 胞,乙型肝炎的发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。 如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝 如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症 慢性乙肝 如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处” 乙肝病毒携带者,HBV感染者的可能转归,13岁 25-30岁 425岁 免疫系统 免疫系统 免疫功能低下 慢性 识别病毒 清除病毒 反复清除 乙肝 幼年 感染 免疫功能正常 肝纤维化 终生不识别 病毒清除 肝硬化 失代偿性肝硬化 肝癌 终生携带 e抗原/e抗体 无症状 血清转换 无体征 产生s抗体,正常肝脏,肝炎病变肝脏,皮肤、巩膜黄染,蜘 蛛 痣,肝病面容,大量腹水,腹壁静脉曲张,脐疝,三、检查项目,肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT) 乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 两对半: 抗原 抗体 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白HBcAb 肝组织病理学检查,HBV感染者应该检查的项目,ALT的意义,谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。 但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。,抗原 抗体 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白 HBcAg HBcAb 核壳结构蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA,病毒感染标志物,常规检测的HBV血清标志物的基本解释,HBsAg HBV感染，但未必是急性肝炎或者 慢性病变活动的病原。 抗HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG被动免疫 HBeAg 反映HBV复制，有病毒血症，血液高传染性 抗HBe ALT持续正常者表示HBV低复制或不复制， HBsAg (+)血液低传染性。 ALT波动者表示病毒变异。 抗HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染。 IgM抗HBc 高滴度表示急性或近期感染； 活动性病变可出现低滴度。,HBV感染后血清学表现的基本解释,HBsAg 抗HBs 抗HBc IgM抗HBc 解 释 急性感染早期，少数 不出现抗HBc的慢性感染 急性感染 慢性感染 感染恢复 急性感染恢复过程中的窗口期 远期感染后或HBsAg(-)慢性HBV携带者 远期感染后、疫苗应答、 或者近期HBIG注射,HBV-DNA的意义,DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遗传物质，当HBV侵入肝细胞后，就会以HBV-DNA为模板，合成新的HBV颗粒并释放入血，故HBV-DNA是病毒复制的一个重要指标。,HBV,四、乙肝的治疗,肝组织病理学检查的意义,肝组织病理学检查是“金标准”： 明确诊断 衡量肝脏炎症活动度 衡量纤维化程度 决定治疗方案，预测药物疗效,对肝病而言 肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标,急性乙肝的治疗原则,早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主 充分休息，合理饮食，忌烟酒 避免服用损害肝脏的药物 避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎,慢性乙肝的治疗措施应包括： 1.辅肝药物 维生素类：维生素、 促进肝解毒药：肝泰乐、硫酸锌、门冬氨酸钾镁、古拉定 促进肝代谢药：肌甘、辅酶、 降酶类药物：联苯双脂、降酶糖浆、垂盆草、五味子等 促进蛋白合成：复方氨基酸胶囊、支链氨基酸等 退黄类药物：熊去氧胆酸、茵桅黄、苦黄、思美泰（腺苷蛋氨酸）等,2.免疫调节剂 日达仙、胸腺肽、苦参素等 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。 中成药提取物：猪苓多糖，香菇多糖。,3.慢性肝炎的抗病毒治疗（是最重要的治疗） 目的：最大限度的长期抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 一般适应证包括： (1) HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l;HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l; (2) ALT 2ULN;如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN; (3) ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2。,HBV携带者的处理原则,HBV携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查ALT是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度,G2级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人 定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物 劳逸结合，合理营养，忌烟酒 家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗 对症治疗,G1级,五、乙肝的预防,接种乙肝疫苗是预防乙肝的 最根本措施,接种对象： 新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫） 其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员),管理传染源,加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。,切断传播途径,阻断母婴传播 加强环境卫生和公共场所卫生 避免日常生活接触传播 防止性接触传播 输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。 防止经微量血传播的医源性感染 医院管理,六、乙型肝炎的护理措施,隔离措施 乙型肝炎实施血液/体液隔离，病人症状、体征好转后可出院，再以家庭隔离方式隔离至HBsAg转阴。密切接触者应进行医学观察，乙型肝炎暂定为60日 病情观察 密切观察生命体征，神志及精神状态。黄疸是否加重，有无出血倾向，出血的部位、量、颜色、次数。消化道症状有无改善，营养状况，肝、脾大小及质地变化，肝功能改变，测量体重、腹围，观察大小便颜色、量等的变化。如黄疸出现后胃肠道症状反而加重，且出现进行性腹胀、鼓肠疑为重型肝炎时，应及时报告医生并给予处理。 皮肤护理 黄疸型肝炎病人因胆盐刺激皮肤神经末梢引起瘙痒，影响休息和睡眠。应指导病人进行皮肤自我护理，减轻瘙痒，并避免皮肤损伤及感染，穿着布制柔软、宽松的内衣裤、勤换洗；保持床铺整洁、干燥，可用温水擦洗全身，不用刺激性肥皂及化妆品。瘙痒严重者可局部用止痒剂如炉干石洗剂。及时修剪指甲，避免搔抓防治皮肤破损。如已破损可涂龙胆紫，保持局部干燥，预防感染。,乙肝并发症的预防和护理,腹水 观察病人有无心悸、呼吸困难、了解腹水消长情况，测量腹围每日1次，体重每周1次； 严重腹水病人应限制液体入量，并记录24小时出入量； 腹水病人常有尾骶部浮肿，皮肤极易受压、受损和继发感染，应加强皮肤护理，预防褥疮和感染； 酌情应用利尿剂，如双克、安体舒通、呋噻米、依他尼酸等，或输入白蛋白提高胶体渗透压后再给予利尿剂。观察药物的副作用，防止电解质紊乱，如长期使用双克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血钾、低血钠，长期使用安体舒通可以引起高血钾等； 严重腹水与呼吸困难的患者，配合医生行腹穿、放腹水。,乙肝并发症的预防和护理,肝性脑病 肝性脑病是重症肝炎的主要死亡原因，护理时应注意以下几点： 避免各种肝性脑病的诱因，如上消化道出血、感染、大剂量利尿剂的使用、高蛋白质饮食、过度疲劳等； 密切观察患者的精神、神经症状，定期检查患者的瞳孔与血压变化，及时发现肝昏迷先兆； 如发生昏迷则协助医生进行抢救并以相应的护理。,乙肝并发症的预防和护理,出血 重型肝炎由于肝细胞大量坏死，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少，再加上DIC导致的凝血因子和血小板消耗，患者可因严重的出血而危及生命。护理时应注意以下几点： 密切观察出血的表现，如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等，并观察生命体征、出血程度等； 及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等，并配血备用； 嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用.肾上腺素棉球压迫止血或用吸收性明胶海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少压迫分钟，以避免出血； 若发生出血，按不同部位给以相应处理。,乙肝并发症的预防和护理,急性肾功能衰竭（肝肾综合征） 肝肾综合征也是重症肝炎的主要死亡原因，护士要注意： 密切观察患者的尿量，记小时出入量，按“量出为入”的原则控制入量，及时检查尿常规、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等，发现异常及时报告医生； 消除诱因，如上消化道出血、严重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用肾毒性药物等； 遵医嘱使用扩容、扩血管药物，注意观察药物的疗效及副反应，如发生肾功能衰竭按肾衰常规处理。,讲解肝炎预防知识：告知病人所患肝炎类型、传播途径、隔离措施、消毒方法及家属如何进行个人防护等。注意个人卫生，作到饭前、便后用肥皂和流动水洗手，对病人用物、排泄物进行消毒。密切接触者应进行预防接种。 用药指导：乙型肝炎，特别是慢性肝炎可采用干扰素、阿糖胞苷、聚肌胞等抗病毒治疗，尤以干扰素疗效较确定，其不良反应有发热、粒细胞减少等。慢性肝炎