《溃疡性结肠炎》.ppt

,溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis 消化内科,一、概述,非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病 病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛 可发生在任何年龄，多见于20-40岁 我国少见，且病情一般较轻,二、病因和发病机制,感染因素：某些大肠杆菌释放损伤肠黏膜的物质 遗传因素: 1. 种族差异 2. HLA-DR2 3. HLA-B27 免疫因素 环境因素,病变位于大肠，呈连续性非节段分布。 直肠（archo ） 乙状结肠（sigmoid ） 降结肠（descending colon ） 横结肠（transverse colon ）,多数,扩展,二、病理,早期粘膜弥漫性炎症，水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。 粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。,二、病理,肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。 隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡。,二、病理,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织granulation增生proliferation，出现炎性息肉inflammatory polyp。,二、病理,由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋colonic haustra消失，肠腔变窄。 少数患者有结肠癌变。,二、病理,三、临床表现clinical situation 多数起病缓慢, 少数急性, 偶见急性暴发 病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替, 少数症状持续并逐渐加重 发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重 临床表现与病变范围、病型及病期等有关,* * * *,三、临床表现,消化系统(digestive system)表现 全身表现 肠外表现,一、消化系统digestive system表现,腹泻 便秘 腹痛 其它消化道症状,三、临床表现,(一)腹泻： 粘液血便是本病活动期的重要表现。 1、原因 （1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。 （2）结肠运动功能失常。 （3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。,三、临床表现,2、特点 （1）大便次数及便血的程度反映病情轻重 （2）粪质亦与病情轻重有关 （3）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。,三、临床表现,(一)腹泻：,（二）便秘（constipation ） 病变直肠排空功能障碍所致。,三、临床表现,1、轻型或在缓解期 无腹痛或仅有腹部不适。 2、活动期 轻度至中度腹痛 3、有疼痛 便意 便后缓解的规律 4、中毒性结肠扩张 持续性剧烈腹痛。,(三)腹痛abdominal pain,三、临床表现,(四)其他症状：腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。 (五)体征physical sign 轻、中型 左下腹轻压痛 痉挛的降结肠或乙状结肠 重型和暴发型 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 腹肌紧张、反跳痛 肠穿孔 肠鸣音减弱,三、临床表现,（二）、全身症状 * 一般出现在中、重型患者 * 发热：活动期 低度至中度发热 急性暴发型或合并症 高热 *重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血 低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等,三、临床表现,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,（三）、肠外表现 1. 外周关节炎、结节性红斑erythema nodosum、坏疽性脓皮病proderma gangrenosum、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等 *在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。 2. 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等 *与溃疡性结肠炎共存,但与溃荡性结肠炎病情变化无关,三、临床表现,（四）、临床分型 按病程、程度、范围及病期进行综合分型。,三、临床表现,(一)根据病程经过分型 初发型 指无既往史的首次发作 慢性复发型 最多见,发作期与缓解期交替 慢性持续型 症状持续,间以加重的急性发作 急性暴发型 起病急,病情重,毒血症明显,可伴 中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血 症等。,三、临床表现,(二)根据病情程度分型 轻型 腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热 脉快,贫血无或轻,血沉正常; 中型 轻型与重型之间, 腹泻每日在4次及以上 仅有轻微全身表现 重型 腹泻每日6次以上,有明显粘液血便, 体温37.7持续2天以上 脉搏90次/分；血红蛋白75g/L 血沉30mm/h；血清白蛋白30g/L, 体重短期内明显减轻。,(三)根据病变范围分型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以下 广泛性结肠炎 扩展至结肠脾曲以上 全结肠炎 全结肠。,三、临床表现,(四)根据病期 活动期 缓解期,三、临床表现,（一）、中毒性结肠扩张： 1. 病因：结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积集,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。 2.诱因：常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片町而诱发。,四、并发症,3.表现： （1）病情急剧恶化,毒血症toxemia明显,有脱水与电解质平衡紊乱。 （2）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。 （3）血常规白细胞计数显著升高。 （4）X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。 （5）预后很差,易引起急性肠穿孔。,四、并发症,（一）、中毒性结肠扩张：,（二）、直肠结肠癌变： 5%10%发生, 国内报道发生率较低。多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者。 （三）、其他并发症： 肠出血、肠穿孔、肠梗阻intestinal obstruction、肛门直肠周围病变。,四、并发症,（一）、血液检查blood test： 1. 血红蛋白在轻型多正常或轻度下降,中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。 2.白细胞计数在活动期可有增高 3. 血沉erythrocyte sedimentation和C反应蛋白增高是活动期active phase的标志。 4. 严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。,五、实验室和其他检查,（二）粪便检查： 1.显微镜检：粘液脓血便pus and blood stool见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞 2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括细菌，阿米巴及血吸虫。,五、实验室和其他检查, 常规致病菌培养排除病疾杆菌和沙门菌等感染,根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染; 溶组织阿米巴滋养体及包囊; 粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。,五、实验室和其他检查,三、自身抗体检测,P-ANCA UC相对特异性抗体 ASCA CD相对特异性抗体, 粘膜上有多发性浅溃疡,其大小及形态不一,散在分布,亦可融合,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血、水肿; 粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,质脆易出血,可附有脓血性分泌物;,五、实验室和其他检查,（三）、结肠镜检查colonoscopy：,（三）、结肠镜检查colonoscopy,（三）、结肠镜检查colonoscopy, 假息肉(炎性息肉)形成,息肉形态、大小、色泽呈多样性,有时呈桥状增生,结肠袋往往变钝或消失。 结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。,五、实验室和其他检查,五、实验室和其他检查,（三）、结肠镜检查colonoscopy：,（三）、结肠镜检查colonoscopy,（四）、X线钡剂灌肠检查所见： 1. 多发性浅溃疡-小龛影或条状存钡区 炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损 2. 粘膜粗乱或有细颗粒改变 3. 结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细,可呈铅管状,五、实验室和其他检查,（一）、诊断： 1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者； 2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；,五、诊断及鉴别诊断,3. 具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项,可以诊断本病; 4. 临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现者也可诊断本病;,五、诊断及鉴别诊断,（一）、诊断：,5. 有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变,应列为“疑诊”随访。 6. 一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。,五、诊断及鉴别诊断,（一）、诊断：,（二）、鉴别诊断: 1. 慢性细菌性痢疾： *常有急性菌痢病史 *粪便检查可分离出痢疾杆菌 *结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高 *抗菌药物治疗有效,五、诊断及鉴别诊断,2. 阿米巴肠炎： * 病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。 * 结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。* 粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。 * 抗阿米巴治疗有效。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断:,3、血吸虫病： * 有疫水接触史, * 常有肝脾大, * 粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性 * 直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒 * 活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断:,4. Crohn病： 溃殇性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断:,5、大肠癌： *多见于中年以后, *经直肠指检常可触到肿块, *结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值, *需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断:,6. 肠易激综合征： *粪便有粘液但无脓血 *显微镜检正常或仅见少许自细胞 *结肠镜检查无器质性病变证据,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断:,7. 其他： 其他感染性肠炎(如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠想室炎等应和本病鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断:,目的：控制急性发作, 维持缓解, 减少复发, 防治并发症。,七、治疗：,（一）、一般治疗： 强调休息、饮食和营养。 1、 对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体力负担,并予流质饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。 2、 部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜询问有关病史并限制乳制品摄入。,七、治疗：,3. 重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。 4. 患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。,七、治疗：,（一）、一般治疗：,5. 对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱药或止泻药宜慎重,特别是大剂量,在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。 6. 抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。,七、治疗：,（一）、一般治疗：,1、 氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。 （1）该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（2）作用机制: *通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合成; *清除氧自由基而减轻炎症反应; *抑制免疫细胞的免疫反应等。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（3）适应症：适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。 （4）用法：4g/d,分4次口服;用药34周病情缓解后可减量使用34周,然后改为维持量2g/d,分次口服,维持12年。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（5）副作用 *剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。 *过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。应定期复查血象。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,2、糖皮质激素 （1） 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。 （2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（3）用法： 氢化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，714天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。 病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日,病情好转后，改为每周23次，疗程13个月。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,2. 免疫抑制剂： （1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。 （2）用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤1.5mg/(kg.d)，显效时间约需36个月，维持用药12年。