高血压药物治疗ppt课件

高血压治疗,通过此次培训，您需要掌握,中国高血压防治指南中的血压水平定义和分类； 心血管危险分层的方法及常见危险因素、靶器官损害包括什么； 中国、欧洲及美国最新高血压治疗指南中提倡的血压目标值分别是什么； 高血压生活方式干预的主要措施包括哪些； 高血压药物治疗的时机及中国和欧洲指南推荐起始单药和起始联合的适用人群； 常见降压药物的作用机制、在指南中的适应症及不良反应； 各国指南推荐的优选联合方案,权威高血压指南,2013ESC/ESH血压管理指南,2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8）,ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南,2010 中国高血压防治指南,内容提要,血压水平定义和分类 心血管危险分层 治疗目标值和起始降压治疗 治疗措施 生活方式改变 药物治疗,血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010）,内容提要,血压水平定义和分类 心血管危险分层 治疗目标值和起始降压治疗 治疗措施 生活方式改变 药物治疗,2007 ESHESC指南： 血压和心血管危险,平均危险,低危,中危,高危,平均危险,血压(mmHg),正常 SBP 120-129 或 DBP 80-84,正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-89,1级 SBP 140-159 或 DBP 90-99,2级 SBP160-179 或 DBP100-109,3级 SBP180 或 DBP110,其他RF、OD或疾病,无其他危险因子,1-2危险因子,3危险因子、MS、OD或糖尿病,确诊的心血管或肾脏疾病,低危,低危,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,高危,高危,高危,极高危,极高危,RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587,中危,中危,中危,2013 ESHESC指南： 血压和心血管危险,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当； CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,中国高血压防治指南2010,合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很高危,内容提要,血压水平定义和分类 心血管危险分层 治疗目标值和起始降压治疗 治疗措施 生活方式改变 药物治疗,高血压指南推荐：降低事件为目的，降压是手段,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587 Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158,高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险！ 2007年欧洲高血压指南,高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 2010中国高血压防治指南,降压目标：中国高血压防治指南2010,一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下 65岁及以上老年人，SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应个体化，一般可将血压降至130/80 mmHg以下,中华心血管病杂志。2011,39:579-615,2013ESH指南：血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,大部分患者血压目标值都推荐140/90mmHg, 老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHg,JNC 8 血压目标值,对于年龄60岁以上的患者，药物治疗的血压目标值为SBP18岁的CKD或糖尿病患者，药物治疗的血压目标值为SBP140mmHg及DBP90mmHg(专家意见，E级）,仅供内部学习使用,2007 ESHESC指南： 起始降压治疗,仅供内部学习使用,2013 ESH指南：何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,何时启动药物治疗: JNC 8,对于年龄60岁以上的患者，启动药物治疗的时机为SBP150mmHg或DBP90mmHg;(推荐强度：强；证据级别：A级） 对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为DBP90mmHg;(3059岁，推荐强度：强；证据级别：A级；1829岁，专家意见，E级） 对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg;(专家意见，E级） 对于年龄18岁以上的慢性肾病（CKD）患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg或DBP90mmHg(专家意见，E级） 对于年龄18岁以上的糖尿病患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg或DBP90mmHg(专家意见，E级）,仅供内部学习使用,内容提要,血压水平定义和分类 心血管危险分层 治疗目标值和起始降压治疗 治疗措施 生活方式改变 药物治疗,改变生活方式,戒烟,减肥,适度摄入： 酒精 钠盐（6g/日） 高能量食物 增加钾盐摄入,减轻精神压力 保持心理平衡,体育锻炼,高血压非药物治疗,Chobanian. et al. JAMA. 2003,内容提要,血压水平定义和分类 心血管危险分层 治疗目标值和起始降压治疗 治疗措施 生活方式改变 药物治疗,内容提要,血压水平定义和分类 心血管危险分层 治疗目标值和起始降压治疗 治疗措施 生活方式改变 药物治疗,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度血压升高 低危/中危心血管危险,显著血压升高 高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物 全剂量联合治疗,改为不同的 两种药物联合治疗,三种药物 全剂量联合治疗,2013 ESHESC指南： 控制血压达标治疗策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010中国高血压防治指南,抗高血压药物发展史,40年代 交感神经节阻断剂-藜芦生物碱,1957年 噻嗪利尿剂,60年代 中枢激动剂、非二氢吡啶类CCB、阻滞剂,70年代 ACEI、 阻滞剂,80年代 二氢吡啶类CCB,90年代 ARB,最 近 直接肾素抑制剂,21世纪,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2010,20世纪,常用降压药,常用五大类降压药物 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEIs（血管紧张素转换酶抑制剂） ARBs（血管紧张素II受体拮抗剂）,其他降压药物 a阻滞剂 中枢活性药物 直接血管扩张剂 肾上腺素能阻滞剂,中枢控制系统,肾素-血管紧张素系统,影响血容量药 扩血管药,口服降压药物,排钠利尿,血容量,心输出量,外周阻力,血压下降,噻嗪类利尿剂,血管壁中的Na+,Na+-Ca2+ 交换,平滑肌细胞中的Ca2+,早期,长期,利尿药,32 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,利尿剂（Diuretics）,噻嗪类（thiazides): 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 卞氟噻嗪，环戊噻嗪 吲达帕胺（寿比山，钠催离） 美托拉宗 保钾（potasium-sparing diuretics)利尿剂 安苯蝶啶 阿米洛利（武都力片) 螺内酯（安体舒通） 髓袢利尿剂（loop diuretics): 呋塞米（速尿） 布美他尼 利尿酸,【临床应用】 氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用。不宜超过25mg/天 治疗轻度高血压、和其他抗高血压药联合治疗中、重度高血压 加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加。,34 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,【不良反应】 电解质紊乱 低钾血症：缺钾促发室性心律失常。合并使用留钾利尿药或补钾或合用ACE抑制剂等保钾药物 低镁、低钠、高钙血症 高脂血症：可以使TC和LDL增加5%7% 高血糖、增加胰岛素抵抗：长期应用可引起血糖轻度增加 高尿酸血症：3%,The mechanism for reduction of BP of -R blockers,-受体阻滞剂,阻断心脏 1-受体,心输出量,外周阻力,肾素,血管紧张素II,醛固酮,水钠潴留,血容量,降低血压,阻断外周和中枢交感神经受体,抑制去甲肾上腺素释放 和血管运动中枢的作用,PGI2 合成,受体阻滞剂,36 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,阿替洛尔Atenolol : 氨酰心安 比索洛尔Bisoprolol : 康可 美托洛尔Metoprolol : 倍他乐克 普萘洛尔Propranolol ：心得安,【临床应用】 各型高血压；单用或合用 对肾素活性高和心输出量高的年轻高血压患者疗效较好， 尤其适用于高血压伴心绞痛和心律失常的患者。以及伴脑血管病变者 不能用于重度房室传导阻滞，心动过缓，支气管哮喘和外周血管疾病患者 通常不建议与利尿剂联用因为可加重对代谢的不良影响,38 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only,【不良反应】 心动过缓：不要在心率小于50次分、度房室传导阻滞和病窦综合征中应用 传导功能障碍 糖尿病 无力：是由于心输出量和外周肌肉血流减少所致 嗜睡，噩梦 手足凉，雷诺现象和外周动脉疾病加重：避免使用 性功能障碍：5 % 10% 呼吸困难：哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD ）中不用 高脂血症：检测血脂。主要为TG增高，HDL 降低 掩盖低血糖症状和体征：不要在1型糖尿病中应用,Ca2+ 通道阻断药,【降压机制】 抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。一线降压药 作用： 抑制心脏（负性肌力、频率、传导） 舒张血管（动脉、冠脉） 其他 舒张支气管平滑肌、减少组胺的释放等,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米 ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,第三代,(特异性),参考文献：Zanchetti, 1997,对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小,对血管平滑肌和心脏均有影响,CCB的分代,钙拮抗剂(CCB),CCB降压起效快、作用强，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。 二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、踝部水肿、ED。,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制：通过竞争式地抑制ACE而发挥作用 分类：根据其与ACE表面锌原子结合的活性基团分为 含巯基的ACEI：卡托普利 含两个羧基的ACEI：依那普利、贝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等 含磷的ACEI：福辛普利 临床应用： 高血压：一线治疗，不仅降压，更降低结构性心脏病的发生率，使左室肥厚逆转，防止心梗后左室重构 左室收缩功能障碍：应在心梗急性期立刻开始用药，高危病人应长期维持治疗 高危心血管疾病：明显降低心梗、卒中和死亡的发生率 慢性肾脏疾病：可延缓糖尿病肾病的进展,【不良反应】 咳嗽：最常见，可能由于内生缓激肽的降解受抑制而引起。在中断治疗后该症状总是可以得到缓解。对于由ACE抑制剂导致的咳嗽，必须考虑进行咳嗽的鉴别诊断。 低血压 高钾血症：造成高血钾的危险因素包括肾功能不全、糖尿病和合并应用治疗低血钾的药物。患有进行性慢性肾病的病人在服用ACEI时，必须对血清钾进行监测。 急性肾功能衰竭：较罕见。对高血压病人进行检查时应始终包括对其肾功能的评估。 血管神经性水肿 胚胎毒性,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素受体(AT1 )拮抗剂,ACE,肾素,血管紧张素受体(AT1和AT2 ),AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关 AT2亚型：激活缓激肽受体与NO合酶，扩张血管，降低血压,AT1拮抗药与ACEI比较, AT1拮抗药咳嗽副作用小 阻断AngII更完全，选择性更高 对血钾影响较小 无缓激肽-NO途径的心血管保护作用,血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB),ARB的作用机理：选择性地阻断AT1受体 不良反应：和安慰剂类似,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南：治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 20