老心力衰竭特点和诊治进展.ppt

老年心力衰竭特点 和诊治进展,北京大学人民医院 吴彦,心力衰竭是老年疾病,患病率：40岁-1% 年龄每增加10岁，患病率翻倍 病因：冠心病：超过50% 高血压：舒张性心力衰竭,老年心力衰竭特点,75岁的老年病人中心力衰竭发生率很高 随着年龄的增长，会出现多种疾病 伴发疾病肾功能衰竭、阻塞性肺病、糖尿病、中风和贫血 接受多种药物，不良的药物相互作用，降低病人依从性。 老年收缩功能不良的治疗方法在药物选择方面与年轻人心力衰竭原则上是相同的 老年人药代动力学和药效学有变化，治疗时应当更加小心。有时需要降低剂量。 肾功能不全时特别需要注意，因为常用的心血管病药物例如血管紧张素转换酶抑制剂和地高辛都以活性药物形式从尿中排泄 复杂的情况包括舒张功能不全、受体功能降低和血压不适当的调整。 长期缺乏运动的生活使肌肉减少 饮食习惯的改变减少了热量/蛋白的摄入也增加了老年心力衰竭病人治疗的复杂性。,诊断分型,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,急性心力衰竭,心力衰竭定义的改进： 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除：“对心力衰竭治疗有疗效”,2008年ESC心力衰竭定义 （侧重诊断）,2006年美国HFSA对心力衰竭的定义 （强调病因和疾病的发展）,2008年ESC对急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿,9,急性心力衰竭的分型,CHF急性发作,ACS与HF,右室衰竭,肺水肿,高血压AHF,心源性休克,急性心力衰竭诊断三步曲,诊断此类心力衰竭还要除外限制性心肌和心包疾病 “尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”,2008年ESC建议HFPEF代替DHF 但是诊断标准等同于2005年ESC的DHF,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,慢性心力衰竭的治疗目的,1.改善预后：降低死亡率 2.降低病残率：缓解症状和体征 改善生活质量 消除水肿和体液潴留 增加运动耐力 减少乏力和呼吸困难 降低住院率 姑息治疗 3.预防：心肌损害的发生、发展 心肌重构 症状和体液潴留复发 再住院,ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石 改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率 住院患者应当在出院前开始药物 适应症： 所有LVEF40%，不论是否有症状 用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质 加量时间：2-4周，住院时可以加速 ACEI减半量：用药后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL），或血钾5.5mmol/L 停用ACEI：用药后血肌酐310mol/L(3.5mg/dL）或血钾6.0mmol/L 禁忌症：有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 严重主动脉狭窄,老年用药,一般来说，血管紧张素转换酶抑制剂对老年病人的疗效是好的，耐受性也好。 由于发生低血压的机率较大，而且大多数血管紧张素转换酶抑制剂排泄较慢，因此增加剂量时更应当小心。 如果条件允许，在开始使用血管紧张素转换酶抑制剂时应当监测立位和坐位血压、肾功能和血钾水平。 门诊病人也应当这样小心使用。,ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当 可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用ARB 适应症： 不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者 用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同ACE抑制剂 禁忌症： 与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压，但是无咳嗽 已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB,受体阻滞剂证据更充分 可以改善左室功能和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： LVEF40% NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h 剂量递增时间：2-4周 禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症，窦缓50bpm,老年用药,老年病人如果没有受体阻滞剂的禁忌症，例如病窦综合征、房室传导阻滞和阻塞性肺病，则对于受体阻滞剂的耐受性很好。 目前在心力衰竭时使用的受体阻滞剂是通过肝脏排泄的，在肾功能降低时不需要减少剂量。但在开始使用受体阻滞剂时应当从低剂量开始，缓慢增加剂量。 一般不需要随年龄的增加而调整剂量。,醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭 可以在ACE抑制剂等治疗基础上进一步降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： EF35% NYHA III-IV级 已经使用合适剂量ACEI或ARB、受体阻滞剂 上述患者应当在出院前开始用药 禁忌症： 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用ACEI+ARB,重度心力衰竭应充分使用利尿剂 可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征 适应症： 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB联合应用 严重心力衰竭常需要襻利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 注意监测电解质与肾功能,地高辛用量有减少趋势 可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是不能降低死亡率 适应症： 房颤：静息心室率80bpm, 或运动心室率110-120bpm LVEF40% NYHA II-IV级 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂 窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL 禁忌症： II或III度AVB（未安置起搏器），病窦综合症须小心 预激综合症,老年病人对地高辛的副作用较敏感。 这些强心甙主要通过肾脏清除，因此年龄超过70岁时其半衰期可以增加2-3倍。 血清肌酐增高的病人应从小剂量开始使用,硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率,大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统 2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d，明显小于以往160mg/d的剂量 硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%，心力衰竭住院率减少33% 不能耐受ACEi/ARB时，可以用硝酸酯替代 优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯,血管扩张剂，例如硝酸盐、肼苯哒嗪及其两药的合用应当小心，有可能发生低血压。在老年病人使用血管扩张剂的疗效和安全性研究较少。,慢性收缩性心力衰竭的“鸡尾酒”疗法 I类推荐用药 *除非有禁忌症或不能耐受,起搏器治疗心力衰竭日渐成熟,指南也有局限性 并非所有临床情况都有循证医学证据或专家共识 临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理 例如： 慢性心力衰竭治疗中： 钠利尿肽降低后是否应当缩减治疗药物？ 轻度心力衰竭症状患者是否需要使用醛固酮受体拮抗剂？ 四联药物（ACE抑制剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂和受体阻滞剂）是否优于三联药物？ 急性心力衰竭治疗中： 最有效的血管扩张剂是什么？ 最有效的正性肌力药物是什么？ NIV呼吸机治疗急性心力衰竭的作用？ 急性失代偿心力衰竭是否可以用受体阻滞剂？,急性心力衰竭病人的治疗目的 即刻目标是改善症状，稳定血流动力学,急性左心衰竭的处理流程,起效最快 充分控制液体潴留 是治疗心衰的基础,药物治疗,利尿剂,急性心力衰竭利尿剂的使用,据临床状况决定个体剂量 据临床反应（尿量/体重）递增剂量 液体潴留控制后减少剂量 每12天监测血钾、钠和肾功能 补充钾离子和镁离子 注意利尿剂抵抗的处理,利尿剂的选择,噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者 呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损 保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人 增加剂量：严重心力衰竭病人 静脉给药：利尿剂抵抗,控制钠、水摄入，减少ACE-I用量 增加剂量和给药次数，静脉给药，静脉点滴 联合使用 呋噻米氢氯噻嗪 呋噻米螺内酯 美托拉宗呋噻米（用于肾功能衰竭） 与多巴胺或多巴酚丁胺合用：25g/kg/min 如上述治疗无效，考虑使用超滤或透析,利尿剂抵抗的处理,老年用药,由于肾小球滤过率的降低，噻嗪类利尿剂通常对老年人的疗效较差。 噻嗪类利尿剂或襻利尿剂吸收的减少和生物利用度的降低或排泄的增加可以减缓起效时间、延长作用时间或有时降低药物作用。 另外，利尿剂经常引起体位性低血压和/或进一步降低肾功能。 保钾利尿剂，例如阿米洛利和氨苯蝶啶，清除减缓。在老年病人联合使用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂或非甾体抗炎药时发生高钾血症的机率较高。,硝酸酯治疗急性心力衰竭实际应用,短期静脉用药，稳定后改口服给药 急性左心衰，特别是ACS，很好耐受静脉硝酸盐 缓解肺淤血，不影响每搏输出量或心肌耗氧量 严重肺水肿：静脉大剂量硝酸盐优于呋噻米 硝酸盐适当剂量疗效最好 根据血压下降情况增加剂量，从实际经验看，应当使平均动脉压降低10mmHg SBP90-100mmHg，减量，更低应当停药 主动脉瓣狭窄应当小心,脑钠素* 急性失代偿心力衰竭 冲击量2g/kg 低血压 0.015-0.03g/kg/min,洋地黄的使用剂量,维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg 70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod 控制房颤心室率:0.3750.50mg/d 建议治疗血药浓度 0.5 to 0.9 ng / mL,Rathore et al. JAMA 2003;289;871,慢性收缩性心力衰竭的治疗建议 2001年 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药 -肾上腺素能激动剂： 多巴酚丁胺 2-20 ug/kg.min 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 0.5 ug/kg.min,提高细胞内cAMP水平 增加心肌收缩力 外周血管扩张作用 短期应用均有良好的血液动力学效应,ESC急性心力衰竭指南2005,磷酸二酯酶（ 型）抑制剂（PDEIs）：米力农 机制：阻断cAMP分解为AMP 正性肌力和舒张作用：增加心排血量和每搏输出量 外周血管扩张作用： 降低肺动脉压、肺毛细血管楔压 降低体循环和肺血管阻力 血流动力学作用：兼有硝普钠和多巴酚丁胺作用 可与阻滞剂同时使用，优于多巴酚丁胺（a级，C） 用于外周低灌注病人，收缩压正常的病人（b级，C） 治疗右心衰：加强收缩力，扩张肺动脉,肾衰时减量,反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂,扩容改善前负荷 正性肌力药（多巴胺）,血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左西孟旦）,血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦,SBP90mmHg,SBP90-100mmHg,SBP100mmHg,反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC),吸氧NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管 临床评估,根据收缩压决定急性心力衰治疗策略,急性心衰稳定后的后续处理,对患者的随访和教育 （1