课件：肾脏疾病鉴别诊断.ppt

肾脏疾病鉴别诊断 贵阳医学院附属医院肾脏风湿科科 李龙,一、基本概念 1 蛋白尿 150mg/24h 2 血尿 RBC3个/HP 3 白细胞尿 WBC5个/HP 4 尿量异常 正常成年人24h尿量1000-2000.ml. 少尿:24h尿量400ml或17ml/h,无尿:24h尿量3000ml或尿量2ml/min 夜尿增多:夜尿量24h总尿量的一半 5.高血压 收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg 6.真性细菌尿 清洁中段尿细菌定量培养105/ml,二、肾脏疾病常见综合征 (一)、肾病综合征 四大表现: 1大量蛋白尿(3.5g/d) 2低白蛋白血症 (1年,(三)、无症状性尿异常 单纯性血尿和(或)无症状性蛋白尿,以及不能解释的白细胞尿 (四)、急性肾衰竭综合征(GFR下降在几天内) 急进性肾衰竭综合征(GFR下降在几周内) (五)、慢性肾炎综合征,三、鉴别诊断 (一)、血尿鉴别 分三步骤 1.是否真性血尿 RBC3个/HP 排除月经、阴道出血、药物(利福平、vitB2)或染料(酚红)、血红蛋白尿(镜下无RBC) 2.确定肾小球源性血尿或是非小球源性血尿 肾小球源性血尿:红细胞位相(相差显微镜):RBC大小不一,畸形RBC80%。 非肾小球源性血尿：RBC大小一致，畸形RBC较少。,3.确定病因 肾小球源性血尿：见于各种原发性、继发性肾炎或肾病，作免疫学检查、肾穿刺明确。 非肾小球源性血尿：见于泌尿系结石、感染、肿瘤、血管、畸形，做B超、IVP检查。,（二）、蛋白尿鉴别诊断程序 1.首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿还是病理性蛋白尿 生理性蛋白尿：0.5g/d，见于剧烈运动、高热、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：1.0g/d，直立时出现，卧位时消失，多见于年青人; 病理性蛋白尿：持续存在，分2种。 无症状性蛋白尿：无症状，尿蛋白2.0g/24h。 症状性蛋白尿：有症状，尿蛋白较多，3.0g/d称大量蛋白尿。,2.定位分析 肾小球性蛋白尿还是肾小管性蛋白尿。 (1) 尿蛋白定量 肾小管性蛋白尿：常2.0g/d 肾小球性蛋白尿：常3.0g/d (2)尿圆盘电泳 低分子蛋白尿：尿蛋白分子量1000050000道尔顿，见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。 中分子蛋白尿：分子量50000100000，见于肾 小球性蛋白尿。 高分子蛋白尿：分子量1000001000000，见于肾小球性蛋白尿。 混合性蛋白尿：尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多，提示肾小球和肾小管均有损害。,3.确定病因 如为肾小球性蛋白尿，需分清、原发性、继发性肾脏疾病。 （三）水肿（浮肿） 细胞外液容量过多特别是组织间液过多。 1.首先鉴别是全身性水肿（特点：对称性）、局限性水肿（局部性、不对称性），见于局部感染、过敏、局部血管闭塞、神经血管性血肿。,2.分清是肾炎性水肿还是肾病性水肿、肾衰性水肿 肾炎水肿：发病机制主要是肾小球病变，引起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞，肾小球滤过率。水肿为全身性，主要在低垂部和组织疏松部较早出现，如是部、头皮、眼睑。 肾病性水肿：主要由于大量蛋白尿白蛋白 血浆胶渗压组织间隙水肿。通常有肾综表现，水肿在低垂部位较早出现且明显。 急性肾衰：由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿压迫。 慢性肾衰：肾单位大部分毁损GFR。,3.其他原因浮肿 心源性水肿，同时伴劳力性、夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，肺部另外音、奔马律，心脏扩大。 肝源性水肿：主要是肝硬化。 药源性水肿：激素、降压药，非甾体抗炎药，胰岛素、长压定、甘草。 内分泌疾病：见于甲减。 营养不良性水肿：慢性胃肠道疾病、慢性消耗性疾病。 特发性水肿：多见于女性（青春期）和中年女性，以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表现，并排除其他因素。,肾 病 综 合 征 肾病综合征诊断标准是：四大表现即（1）尿蛋白3.5g/d；（2）血浆白蛋白30g/L；（3）水肿；（4）血脂升高。（1）（2）两项为诊断所必需。 病 因 分为两大类 原发性 继发性：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病,诊断和鉴别诊断 （1）确诊是否是肾病综合征 （2）确诊病因：原发性、继发性、先天性疾病，才能诊断原发性；,引起继发性肾病综合征常见的病因有: 1.狼疮性肾炎 特点: 女性多见,多系统损害(皮肤、 肾关节、口腔等) 免疫学检查: ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体(+),2019/8/30,19,可编辑,2 过敏性紫癜肾炎 儿童多见,皮肤紫癜 3 糖尿病肾病 6-10年病史,先有蛋白尿,(3)判断有无并发症。 （4）最好进行肾活检，作出病理诊断；,急性肾衰竭（ARF）是一个山多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 一、 急性肾衰竭的分类 ARF可分为三大类：1肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。2肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。3肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。,肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF（如急性肾小管坏死），肾间质性ARF（如急性间质性肾炎），肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎，如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿病，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种ARF较常见，此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。,二、急性肾衰的诊断思路,（一）是不是急性肾衰 1 临床资料 （1）有否夜尿多病史 有则提示CRF。（2）是否早期出现少尿：部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例惟到终未期（肌酐清除率 10）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿，多提示为ARF。（3）是否出现贫血：CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。,2 B超检查 ARF-双肾体积增大：CRF双肾体积常缩小。但注意有时ARF及CRF早期双肾体积无增大或减少,必需依赖其他检查。 3 实验室检查 主要用于急、慢性肾衰鉴别的是指甲肌酐。指甲肌酐常只在B超检查双肾正常采用，指甲肌酐正常而SCr明显增高提示ARF;指甲肌酐及SCr均增高，提示CRF。,(二）是哪种急性肾衰 ARF确诊后，则应鉴别是哪种ARF，是肾前性、肾性或肾后性。 1是否肾前性ARF 肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰。肾前性ARF临床特点：（1）具有导致肾脏缺血的病因（如脱水、失血）。（2）病人尿量减少，尿钠排泄减少（1.018） ,尿渗透压增高（500 mmol/L）。（3）SCr及BUN增高，且两者不成比例，BUN增高更明显。（4）尿常规检验正常。 2 是否肾后性ARF 肾后性ARF常由尿路梗阻引起的肾衰。肾后性ARF的特点：（1）有,导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 （2）临床上常突然出现无尿（每日尿量少于50-100ml，即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。 （3）影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。,3. 是哪种肾性ARF 分四种:一组(肾小管性、肾间质性)、另一组(肾小球性、肾 血管性) 该两组ARF的鉴别要点如下： （1）基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起。,肾小球性或肾血管性ARF多难找到明确病因。 （2）肾衰竭发生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数日）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。 （3）肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性ARF多无肾性尿糖出现。,),（4）尿蛋白排泄量： 除了非类固醇抗炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球性及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,（5）急性肾炎综合征表现： AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。,（三）导致急性肾衰的病因是什么 在明确ARF的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病