课件：各个系统疾病病人常见症状体征的护理模板.ppt

呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理,（1）定义： 咳嗽：是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。是机体的反射性保护，最常见症状。 咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,1、 什么是咳嗽、咳痰呢？,气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性、服用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）,2 、 咳嗽咳痰常见病因：,3、 咳嗽评估：, 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠,4、 咳痰评估, 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿, 量：大量痰100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿） 黄色脓痰-白色泡沫痰-提示病情好转 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理：环境、饮食 （2）病情观察：观察痰液的量、色、质 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （4）用药护理：不滥用药物，如排痰困难者勿自行服用强镇咳药。 （5）心理护理,（1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高（高热量、维生素、蛋白）、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理： （2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,吸入疗法,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（3）促进有效排痰,有效深呼吸咳嗽 方法： 取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 连做23次,吸入疗法的注意事项,防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：3537 避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意：抗生素（庆大霉素）、祛痰（糜蛋白酶）、平喘药（舒喘宁、异丙肾上腺素） 严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 避免降低吸入氧浓度：氧雾化,胸部叩击,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法：病人取侧卧位或坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使手掌呈杯状，以手腕的力量，从由下向上，由外向内每一肺叶叩击13min， 120180次/min,胸部叩击注意事项：,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 操作后：休息、口护、观察、听诊肺部,体位引流,定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症：有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下,体位引流注意事项：,引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位 引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在12min钟， 进去时不要负压、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当，插入1520cm 。 严格无菌操作，吸痰包每日更换。 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应。,二、肺源性呼吸困难,（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。 （2）弄清5个概念： 肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,（3）呼吸困难,吸气性呼吸困难-上气道阻塞（三凹征）吸气时呼吸困难显著：炎症、异物、肿瘤，如：喉水肿、支气管肺癌。 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛，呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音；如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失；如：重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。,（4）评估方向：,病史： 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD 呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状：有无咳嗽、胸痛、发热、神志改变 心理反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感 身体评估： 神志：病人是否烦躁不安、神志恍惚、昏迷。 面容与表情：鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸，缺氧引起呼吸困难常有口唇发绀。呼吸的频率深度和节律。胸部是否有桶装胸，双肺呼吸音减弱和消失。 实验室检查：肺功能检测,护理诊断、护理目标,气体交换受损护理措施,（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理 （2）病情观察：呼吸、皮肤、血气 （3）保持呼吸道通畅： （4）吸氧 （5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂 （6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸 （7）心理护理,腹式呼吸,1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈膝位。 2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部用手压住不动）。 3.缩住口缓慢地呼出。 4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。,缩唇式 呼吸,1.全身放松,肩部上下运动。 2.从鼻子吸气。 3.象吹口笛一样缩住口、 少量均匀呼出。 4.呼气时间是吸气时间的2 倍以上 。 （吸呼比1：2或1：3）,三、咯血,（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。 （2）四大病因： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,你能区别咯血与呕血吗？,（3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d （4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,有窒息的危险护理措施,（1）一般护理 饮食：大咯血：暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质 多饮水，多食纤维素食物-保持大便通畅 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息 平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞。 肺结核：患侧卧位， 有窒息先兆：头低脚高位 保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气 口护：擦净血迹,（2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆 （3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、 给氧、呼吸中枢兴奋剂 （4）药物护理： 止血药：垂体后叶素 烦躁不安：安定 510mg im st! 禁用吗啡、哌替啶以免抑制呼吸 （5）心理护理：安慰,胸痛,1.胸膜炎疼痛为尖锐刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽时加重；肺癌多为胸部闷痛或隐痛；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困难常见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。 2.其他原因的胸痛有：胸壁疾病，如带状疱疹、肋间神经炎等；纵膈疾病及其他疾病，如食管炎、膈下脓肿等。,发绀：是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。是缺氧的表现,循环系统常见症状体征,心源性呼吸困难 水肿 胸痛 心悸 心源性晕厥,定义： 常见病因： 表现形式： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸,心源性呼吸困难(cardiogenic dyspnea),急性左心衰竭,临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，端坐呼吸，频频咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。,急性左心衰的护理,1、体位：端坐位，双腿下垂。 2、氧疗：面罩吸氧（68L/min）的高流量高浓度氧疗。 3、迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物。（1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心率，同时扩张小血管而减低心脏负荷。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。（2）快速利尿剂：呋塞米。（3）血管扩张剂：硝酸甘油，一般从10ug/min开始，每分钟调整一次。,4、病情监测：严密监测血压、呼吸、血样饱和度、心率和心电图，记录出入量。观察呼吸频率和深度，意识，精神状态，皮肤颜色及温度。 5、心理护理。 6、做好基础护理与日常生活护理。,心源性水肿,定义： 常见病因： 水肿的特点： 压陷性 身体的下垂部位,护理诊断、护理目标,使用利尿剂的护理：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症（血钾的正常范围是3.55.5mmol/L），从而诱发心律失常。故使用呋塞米、氢氯噻嗪应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、香蕉、枣、杏、无花果、葡萄干、菠菜、花菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮。,胸痛(chest pain),几种常见胸痛特点比较,心悸(palpitation),定义：自觉心脏跳动的不适感或心慌感 常见病因： 生理性：剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟饮酒、浓茶或咖啡，应用某些药物如肾上腺素、阿托品、氨茶碱等。 病理性：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，甲亢、贫血、发热、低血糖反应。,2019/8/26,44,可编辑,心源性晕厥(cardiogenic syncope),定义：心排血量突然减少，中断引起一过性脑缺血缺氧所致短暂意识丧失。 常见病因：心律失常 心脏瓣膜病 心肌梗死 肥厚梗阻性心肌病 脑血流中断秒出现黑蒙，中断-1秒出现意识丧失，伴抽搐，称阿斯-综合征,消化和吸收是人体获得能源赖以生存的重要功能。 消化系统疾病是食管、胃、肠、肝、胆和胰等器官的实质性和功能性疾病，为临床常见病。 在十二指肠升部与空肠相连的屈氏韧带处被分为上下消化道。,消化系统,消化系统疾病常见症状体征,恶心呕吐 腹痛 腹泻 吞咽困难 嗳气与反酸 灼热感与烧心感,畏食与食欲不振 腹胀 便秘 黄疸 呕血与黑便,一、恶心与呕吐,恶心与呕吐是复杂的反射动作。 【护理评估】 （一）健康史 引起恶心与呕吐的消化系统常见疾病： 1） 胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻； 2）肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症； 3）胃肠道功能紊乱引起的心理性呕吐。,一、恶心与呕吐,1反射性呕吐 常见于消化系统疾病 2中枢性呕吐 见于中枢神经系统疾病 3其他 （二）身体状况 1恶心与呕吐特点 呕吐诱因、呕吐物特点、与进食关系、呕吐形式、呕吐时间,一、恶心与呕吐,（二）身体状况 2伴随状况 恶心与呕吐常与腹痛、腹泻、发热、头痛、胸痛、黄疸、水肿等症状体征相伴随。 （三）心理-社会状况 （四）辅助检查, 常用护理诊断/问题,1.有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。 2.活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。 3.焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关。 1.病人生命体征在正常范围内，无失水、电解质和酸碱失衡。 2.呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。, 目标, 护理措施及依据 1.有体液不足的危险,（1）监测生命体征 定时测量和记录生命体征直至稳定。 （2）观察失水征象 准确测量和记录每日的出入量、尿比重、体重。 （3）观察呕吐情况 观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。 （4）积极补充水分和电解质,二、腹痛,临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。 【护理评估】 （一）健康史 1急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放射。 2急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。,二、腹痛,（二）身体状况 1腹痛特点 （1）腹痛部位 （2）腹痛性质与程度 （3）诱发因素 （4）发作时间与体位 （5）缓解方式,二、腹痛,（二）身体状况 2伴随状况 腹痛可伴随发热、寒战、黄疸、呕吐、反酸、腹泻等症状体征。 （三）心理-社会状况 （四）辅助检查, 常用护理诊断/问题 （1）疼痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。 （2）焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。, 目标 （1）病人的疼痛逐渐减轻或消失。 （2）焦虑程度减轻。, 护理措施及依据 腹痛是很常见的临床症状 腹痛病人的一般护理原则： 1. 疼痛 疼痛监测 a、观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。 b、观察非药物性和（或）药物止痛治疗效果。,a、指导式想象； b、分散注意力； c、行为疗法； d、局部热疗法； e、针灸止痛。,非药物性缓解疼痛的方法, 药物止痛 注意镇痛药物的副作用。 急性剧烈腹痛诊断未明时，严格执行急腹症护理的“五禁四抗”原则，即禁食水、禁热敷、禁灌肠、禁用泻药、禁用止痛药；抗感染、抗休克、抗水电解质紊乱和酸碱失衡，抗腹胀。,正常人的排便习惯多为每日1次，有的人每天2-3次或每2-3日1次，只要粪便的性状正常，均属正常范围。 腹泻是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。,三、腹泻, 病史 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短、有无伴随症状及心理反应. 身体评估 应观察病人的生命体征、神志、尿量、有无水电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少等，有无腹部症象及肛周皮肤糜烂。 实验室及其他检查。, 护理评估,1. 腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。 2. 有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。, 常用护理诊断, 目标 1.病人的腹泻及其引起的不适减轻或消失。 2.能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入。 3. 生命体征、尿量、血生化指标在正常范围。,1. 腹泻 病情监测 饮食选择 饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。 活动与休息 应卧床休息，注意腹部保暖。 用药护理 肛周皮肤护理 清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。 心理护理, 护理措施及依据,【吞咽困难】多见于咽、食管及食管周围疾病如咽部脓肿、食管癌、胃食管反流病等。 【嗳气】是胃内气体自口腔溢出，多提示胃内气体较多。 【反酸】多见于胃食管反流病和消化性溃疡。 【畏食或食欲不振】多见于消化系统疾病如消化系统肿瘤、慢性胃炎、肝炎等。 【腹胀】是一种腹部胀满、膨隆的不适感觉。,呕血与黑便,呕血与黑便是上消化道出血的表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血与黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。 如病人出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现就要注意病人是否出现了周围循环衰竭。 出血性休克早期有脉搏细速、脉压变小，呈休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、呈灰白色，血压下降，尿量减少，心率加快至120次/分。,泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理,基本概念,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经等组成，其主要功能是生成和排泄尿液。肾脏不仅是人体主要的排泄器官，可以调节水、电解质及酸碱平衡，维持人体内环境稳定，还具有内分泌功能。,一、肾性水肿,肾性水肿是由肾脏疾病引起人体组织间隙过多液体积聚而导致的组织肿胀。是肾小球疾病最常见的症状。 由肾小球疾病引起的水肿可分为两大类，即肾炎性水肿和肾病性水肿。肾炎性水肿导致“球-管失衡”引起水、钠潴留，毛细血管渗透压增高而出现水肿。 特点为早期晨起是眼睑及颜面水肿，肾病性水肿是由于大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压降低而引起。病人水肿显著，常伴胸水和腹水，指压凹陷明显。,护理评估,1.病史 2.身体评估 3.心理社会资料 4.辅助检查,护理诊断,1.体液过多 与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。 2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、抵抗力降低有关。 3.自我形象紊乱 与水肿及激素副作用引起的颜面或身体外形改变有关。,护理措施,（一）体液过多 1.一般护理 1）休息和卧位：重度水肿病人应卧床休息，轻度水肿者也应多卧床，安静卧床能减轻肾脏负担，并有利尿作用。 2）饮食护理：限制水盐摄入（若每天尿量小于500ml或严重水肿的病人应量出为入，每天入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水量500ml；调节蛋白质摄入（优质蛋白：牛奶、鸡蛋、鱼肉，但不宜高蛋白饮食。有氮质血症的水肿病人应限制蛋白质摄入）；补充足够热量：尤其低蛋白饮食的病人。,护理措施,2.病情观察 1、定期测量病人的体重，监测24小时液体出入量，主要是监测尿量变化，定期测量病人体重；观察水肿的消长情况，记录病人的生命体征，尤其是血压的变化。 2、密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等的变化。 3、用药护理：长期使用利尿剂要监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾、低氯血症。利尿过快过猛还可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性眩晕、口干、心悸等症状。呋塞米还有耳毒性，应避免与链霉素同时使用。,概念,尿频：是指单位时间内排尿次数增加； 尿急：是指一有尿意即迫不及待须立即排尿，常伴有尿频和尿失禁； 尿痛：是指排尿时会阴部、耻骨丄区或尿道内疼痛或烧灼感。 尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征也叫尿路刺激征。,护理诊断,1.排尿型态异常：尿频、尿急、尿痛 与炎症或理化因素刺激膀胱有关。 2.焦虑 与膀胱刺激征引起的不适、疾病反复发作及担心预后有关。,护理措施,（一）排尿型态异常 1.一般护理 1）环境与休息： 尽量卧床休息。 2）饮食护理： 尽量多饮水、勤排尿，通过静脉补液使尿量增加，达到冲洗尿路、促进细菌和炎性分泌物排泄的目的。 3）皮肤护理：定期做好会阴部的清洁。,护理措施,2.病情