课件：心肌酶等检查正常考虑患者抑郁症予以对症治疗后出院南山医院.ppt

病历分享,深圳南山医院VIP 徐明明,病例一 病史特点,主诉：患者方某，男性，67岁，因“胸痛27天，双下肢无力16天”为主诉收住入院 现病史：患者27天前突发胸痛，并入住广东省人民医院，诊断主动脉夹层（DeBakeyIII）型，予主动脉支架置入治疗。在省人民医院术后10天患者无明显诱因出现渐进性双下肢无力，呈持续状不能缓解，不能抬举，上肢、颈肩无明显变化，可抬头，无失语、吞咽困难、饮水呛咳，无胸闷、呼吸困难，无皮肤感觉障碍，无意识不清、黑朦，无脾气暴躁、心慌、手抖，无腹痛腹泻恶心呕吐等症状。行电解质、心肌酶等检查正常，考虑患者抑郁症，予以对症治疗后出院，患者双下肢无力症状持续加重，收住我科室，饮食睡眠可，大小便可控制，近期体重无明显变化。,既往史：高血压病史10余年，平素口服“圣通平”控制血压，诉血压波动于正常范围。否认“糖尿病、高脂血症”病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，无服用特殊药物史，否认吸烟饮酒史。,病例一 体格检查,T 36.0，P68次/分，R21次/分，BP141/82mmHg，精神欠佳，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿罗音。心音低，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，未扪及包块，肝肋下触诊未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。神经系统检查：神清语利，查体合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。双侧浅深感觉正常，双下肢肌张力稍低，双上肢肌力正常，双下肢肌力2级，双侧腱反射（+），双侧病理征阴性。颈无抵抗，布氏征、克氏征（-）。,辅助检查,入院前辅助检查： 10-1-11日冠状动脉造影：LAD管壁不整，近中段管腔狭窄约70-80，中段闭塞，侧支供应远段。主动脉夹层（III型）。 省人民医院心脏彩超：主动脉夹层，左室舒张功能减退。 24小时尿蛋白1240.39mg/24h，血肌酐188umol/l。 省人民医院血尿便常规、电解质、心肌酶、TNT等检查正常。,初步诊断？ 需要行哪些检查？,初步诊断,双下肢无力查因 主动脉夹层支架置入术后 高血压（药物治疗中） 冠心病 慢性肾功能不全,诊断思路,与双下肢无力有关的疾病 甲亢 低钾性周围神经麻痹 高钾性周围神经麻痹 吉兰巴雷综合征 多发性肌炎 脑梗塞 横纹肌溶解综合征 急性脊髓炎 脊髓缺血,诊断思路,根据患者症状体征，可排除那些疾病，剩下那些疾病 甲亢 低钾性周围神经麻痹 高钾性周围神经麻痹 脑梗塞 横纹肌溶解综合征,入院后辅助检查结果 急查结果,血常规：WBC13.3*109/l，NEUT90.7，HGB102g/l，RBC3.03*1012/l 尿常规：PRO+ BLD+ PH5.0 生化七项： 尿素氮44mmol/l，肌酐374.1mmol/l 血钾7.85mmol/l，血钠131.6mmol/l 血钙1.93mmol/l，CO2 12.2mmol/l 随机血糖7.16mmol/l 血气分析未见异常 PT四项：FIB4.30g/L CRP 18.2mg/L,再排除那些疾病，剩下那些疾病,高钾性周围神经麻痹 横纹肌溶解综合征 多发性肌炎,入院后第一天辅助检查,腹部彩超：左肾小囊肿，左肾偏小，肝胆胰脾、右肾、双侧输尿管、前列腺未见异常 心脏彩超：双房明显扩大，肺动脉高压轻度 心电图正常,化验指标,肝功：谷丙转氨酶 594U/L 谷草转氨酶 846U/L 谷氨酰转肽酶76U/L 肾功：尿酸540.5umol/L 肌酐428umol/L 血脂：甘油三酯3.91mmol/L 总胆固醇3.01mmol/L ESR 35mm/H 心肌酶：AST 853U/L LDH 1970U/L CK 73580U/L CKMB 920U/L LDH1 255U/L 心梗三项：CKMB 41.3ng/ml,该患者病史特点,症状双下肢无力，既往行主动脉夹层支架植入术 查体肌力减退 辅助检查： 1.血象稍高，轻度贫血 2.尿潜血阳性 3.肾功衰竭 4.高钾血症 低钙血症 5.肝酶升高 6.心肌酶明显升高 TNT正常 心电图正常。,患者双下肢无力、高钾血症、肾功能不全、电解质紊乱的原因？,2019/8/26,17,可编辑,横纹肌融解,横纹肌溶解综合征,是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血 引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征,横纹肌溶解原因,追究患者横纹肌溶解的原因？,追究其病史，患者无他汀类药物的服用史 缺血引起？ 造影剂？,横纹肌溶解综合征的临床表现,确诊有赖于血或尿的肌红蛋白的测定； 以下高度怀疑： 1、有典型病史； 2、 尿常规有“血”，但镜检无红细胞或少量红细胞； 3、血CK高于正常值5倍（即 CK 10000U/L，但无明显 心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。,横纹肌溶解的诊断,横纹肌溶解并发症的机制和治疗,1、 稳定患者生命体征； 2、去除横纹肌溶解的诱因； 3、预防急性肾小管坏死： （1）容量复苏：最重要的治疗。 予盐水及甘露醇； 尽早进行，最好在肌肉受伤后6小时内开始； 初始等渗盐水1.5L/Hr，保持尿量200-300ml/Hr直至肌红蛋白尿消失；但仍需大量静脉补液至少至CK1000U/L； （2）碱化尿液：予NaHCO3，目标：尿PH6.5-7.0； （3）保护肾小管细胞的药物：抗氧化剂（谷胱甘肽、VitE、VitC）、小剂量多巴胺、铁螯合剂等； （4）清除血肌红蛋白：Mb17.5KD，一般血透无法清除血；液灌流、血浆置换及血滤可增加Mb清除，但并不改善预后； （5）不主张用除甘露醇外的利尿剂，包括袢利尿剂 4、血透或血滤：若已发生急性肾衰则可能需要替代治疗。,横纹肌溶解治疗 主要目的：保护肾功能,治疗,予心电监护监测生命体征并告病重 以血液透析治疗，保护肾功能 静注葡萄糖酸钙、静滴碳酸氢钠、葡萄糖+胰岛素促使细胞外钾向细胞内转移 “络活喜、倍他乐克、特拉唑嗪”控制血压 “金纳多“改善循环,“维嘉能“营养心肌 易善复“保护肝功能,“脂肪乳“营养支持等对症治疗, 密切观察病情变化,各生化指标的复查,随 访,患者症状全部消失，复查CK、CKMB均正常，复查肾功、电解质均正常,谢谢,考虑格林-巴利综合征：可表现为肢体对称性无力，常由双下肢逐渐累及躯干肌、脑神经，双侧面神经麻痹