课件：单纯疱疹病毒性脑炎.ppt

单纯疱疹病毒性脑炎 (herpes simplex virus encephalitis, HSE),2015级济南大学 神经病学硕士研究生 乔迪,目录,概述 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预后,概述,单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。,皮肤疱疹,本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。国外HSE发病率为（48）/10万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。在中枢神经系统中，HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达70%以上。,病因及发病机制,HSV是一种嗜神经DNA病毒，有两种血清型，即HSV-1和HSV-2。患者和健康带毒者是主要传染源，主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，而不引起临床症状。神经节中的神经细胞是病毒潜伏的主要场所，HSV-1主要潜伏在三叉神经节，HSV-2潜伏在骶神经节。当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染。 在人类大约90% HSE由HSV-1引起。仅10%由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致。,新的研究表明,单纯疱疹性脑炎或与TLR3缺陷相关 TLR3在人类中是一类高度保守的Toll样受体（Toll-like receptor，TLRs），多数病毒（包括单纯疱疹病毒1，HSV-1）感染时可在细胞内复制产生双链RNA（dsRNA），而TLR3可识别dsRNA。人TLR3缺陷最明显的临床表现为儿童单纯疱疹性脑炎（herpes simplex encephalitis，HSE）。儿童HSE是罕见、可危及生命的HSV-1原发感染并发症，但其病理机制尚不明晰。,病理,HSE 病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累，常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，其中脑实质中出血性坏死是一重要病理特征。 镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。,临床表现,任何年龄均可患病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人。原发感染的潜伏期为221天，平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史，病后体温可高达38.440.0。病程为数日至12个月。,临床常见症状 头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征等。 约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科，表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散，甚至不能自理生活；或表现木僵、缄默；或有动作增多、行为奇特及冲动行为等。 病例,病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。,辅助检查,血常规检查：可见白细胞轻度增高。 EEG：常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。,CSF常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；有核细胞数增多为（50100）106/L，可高达1000106/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。病例 较多的红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死性脑炎,影像学检查：头颅CT约有50%的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶），若在低密度灶内有点状高密度灶，提示有出血。在HSE症状出现后的最初45天内，头颅CT检查可能是正常的，此时头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大，典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI T2相上为高信号，在FLAIR相上更为明显。尽管90%的患者在1周内可以出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断。,2019/8/24,13,可编辑,磁共振T2WIFLAIR提示颞叶脑实质水肿，瘀点状出血（混杂信号）病例,CSF病原学检查：包括： 检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法，采用双份血清和双份脑脊液做HSV-1抗体的动态观察，双份脑脊液抗体有增高的趋势，滴度在1：80以上，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值40，均可确诊； 检测CSF中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。 脑活检：脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。,临床诊断,临床诊断：口唇或生殖器疱疹病史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；脑电图以颞、额区损害为主的弥漫性异常；头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性软化灶；特异性抗病毒药物有效支持诊断。 确诊需要如下检查：双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病例发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定。,鉴别诊断,带状疱疹病毒性脑炎：本病多见于中老年人.发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及CSF检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。 肠道病毒性脑炎：多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病23周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、CSF中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。,急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。影像学显示皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。,治疗及预后,早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。 1、抗病毒药物治疗 阿昔洛韦（无环鸟苷，acyclovir）：为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。常用剂量为1530mg/（ kgd），分3次静脉滴注，连用1421天。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。不良反应有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗。,更昔洛韦（ganciclovir）：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。用量是510mg/（kgd），每1 2小时一次，静脉滴注，疗程1421天。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。,免疫治疗 干扰素：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小。-干扰素治疗剂量为60106IU/d，连续肌内注射30天；亦可用-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。 转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周12次。,肾上腺皮质激素 对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。地塞米松1015mg，静脉滴注，每日1次，1014天；或甲泼尼龙8001000mg，静脉滴注，每日1次，连用35天后改用泼尼松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。 抗菌治疗 合并细菌或真菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗。 对症支持治疗 对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温，抗