课件：M的临床应用.ppt

肾内科甲基强的松龙的临床应用,福建医科大学附属第一医院 江德文副教授,糖皮质激素作用机制 甲基强的松龙（MP）冲击疗法 甲基强的松龙（MP）常规疗法,糖皮质激素（H）作用机制 1、基因效应（经典的受体介导的激素作用） 进入 激素（磷脂类物质） 胞浆内激素受体（GR）结合 细胞膜 （H+GR+hsp90) GR活化与HSP90分离，H+GR复合体进入细胞核与特 异性DNA位点（激素反应性片段）结合启动基因转录， 合成各种蛋白质,经典的受体介导激素作用结果包括 H激活基因转录：Annexin的家族，内 核酶，中性内肽酶和ACE。 H抑制基因转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子（脂皮质素1,磷酸酶A2）。,2、非基因的受体介导效应 激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳 定效应作用。这种作用快（7.5min）,峰值3h。 通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。 H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可 能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负 反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。,3、非基因的生化效应： 激素（MP）溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白细胞内ATP抑制钙和钠跨膜转运细胞内游离钙导致氧化磷酸化藕联的解离抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素（MP）成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。,激素的上述三大机制可以产生下列效应： 调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡 抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集 抑制致炎因子产生 抑制抗体的产生和作用 降低补体水平,甲基强的松龙（MP）冲击疗法 1、适应症 急进性肾小球肾炎（RPGN）型和型 重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转（新月体、ATN），血小板明显减少有出血倾向;心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。 重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等,2019/8/22,11,可编辑,难治性肾病综合征（仅适于某些病理类型）：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的 难治性肾病综合征（肾脏病理类型至关重要 如膜性肾病等）对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用 肾移植术后及排斥反应 重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数50 %,治疗组：MP（1g/d3d,第1.3.5月） 改隔日强的松（0.5mg/kg/d6个月） 对照组：一般治疗 结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年 治疗组肾脏存活率（81%）明显高于对照组（64%，p=0.084).,IgA肾病（CR1.5mg/dL,尿蛋白质1.0 3.5g/d)(意大利多中心）,2、禁忌症 不能控制的感染 未控制的高血压 活动性消化性溃疡 新近腹部手术 精神病,产褥期 角膜溃疡、青光眼 糖尿病 3、方法 MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml静滴（ 1小时）qd 3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。,4、副作用 感染 钠、水潴留、电解质紊乱 精神异常 高血糖 胃肠出血或穿孔 严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭,甲基强的松龙的常规疗法： 表1、 适应证 争议 非适应证 原发性肾病 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎 急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 继发性肾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病 系统性血管炎（GPS） 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变 多发性骨髓瘤,1、下列患者更适合使用MP静脉疗法： 严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者 肝功能异常 2、MP常规疗法 MP4080mg/d+5%GS250ml静滴qd 10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。,3、MP副作用及其防治,各种感染（细菌，真菌和病毒）特发性腹膜炎, 带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意 类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类（GFR30ml/min）-糖酐酶抑制剂 骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等 胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂 高血压,应用于临床的防治措施 _ 疾病发展因素 治疗对策 肾脏细胞成份 糖皮质类激素 炎症/硬化相关因子 抗血小板药物/肝素 ACEI/ARB 肾小球血液动力学 严格控制血压