课件：髋关节精美图片.ppt

什么是髋关节,连接躯干和下肢的关节 是球窝关节 它周围环绕人体最强大的肌肉和韧带,髋臼周边有软性髋臼唇使之加宽加深，并超出半圆 股骨头成球形，与髋臼相匹配 股骨头凹处有圆韧带与髋臼相连，内有血管可为股骨头提供营养 股骨颈狭长，与股骨干成角度，具有力学意义及增加髋的活动范围 周围有紧张而强大的韧带保护；关节囊厚而坚韧，后下壁薄弱，易脱位 髋关节周围有丰富的肌肉包绕,髋关节是多轴的球窝状关节，由股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成,髋关节的活动形式,Seven types of motion 七种运动形式 Flexion, Extension 前屈，后伸 Abduction, Adduction 外展，内收 Internal, External rotation 内旋，外旋 Circumduction 环绕 关节活动幅度在前屈和内收位时最大,屈伸：髋关节屈0125 度 ，后伸015 度 但伸膝时只能屈8090度 内收、外展、内收：045度 外展： 045度 内旋、外旋：045度,为髋骨外侧面中部的倒杯形深窝，面向前外、下方为一不完全的半球形窝。关节面为马蹄形或者半月形也称为月状面。上部较宽厚，前后部略窄薄,颈干角和前倾角？,1.颈干角 股骨颈与股骨干之间形成一内倾角度，称颈干角。其可以增加下肢的活动泛围，并使躯干重力由较窄的髋关节负重部传达至较宽广的股骨颈基底部。此角儿童较大，以后随年龄增大而减少。儿童为1 60。，成人127。，其范围在11 0。140。之间。一般颈干角男性小于女性。可能是因为男性股骨颈负重较女性为大。男性平均为132，女性平均为127。颈干角随年龄的增大而减小，儿童的颈干角大于成年人，儿童平均为151。 颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。 2.前倾角(扭转角) 股骨两髁间连线的平面与股骨的头颈轴线之间所构成的角，一般向前，称前倾角或扭转角。一般认为系髋关节外旋肌力量大于内旋肌力量，由其牵拉所致。新生儿前倾角较大，随发育成长而减少，故亦有人认为系妊娠后期子宫压力作用所致。前倾角系指股骨头颈轴对股骨髁或膝关节、踝关节的横轴向前扭转的角度。极少数可为负值。股骨内旋时前倾角可以消失;股骨外旋时前倾角可以增大。,什么是颈干角和前倾角？,髋内外翻畸形,手术适应症,老年人退行性关节炎 继发性关节炎 炎症性关节炎 股骨头坏死,全髋关节置换的禁忌症,直径28 mm VS 36mm 活动度是不同的,骨骼形态的分型,C型,B型,A型,Champagne Flute,Normal,Stovepipe,香槟杯型,普通型,烟囱型,股骨颈骨折人工股骨头置换术,采用髋关节后外侧切口：由髋后上棘下方5cm处，沿臀大肌纤维方向平行向外下至大转子顶部转向下，沿其后缘向远端延伸约5cm。整 切口呈弧形,股骨颈骨折人工股骨头置换术,2.切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿臀大肌上缘向深层分离,股骨颈骨折人工股骨头置换术,3.将臀大肌与髋胫束的连接部纵行切断，患肢外展，由臀肌粗隆1cm处切断臀大肌深层附着于股骨干的纤维，将臀大肌向后牵开，自上而下显露利状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌。,股骨颈骨折人工股骨头置换术,4.向内侧旋转髋关节，将附着于大转子的外旋肌距止点1cm处切断，向内侧牵开，一定要保护好坐骨神经。显露关节囊，作“十”或“T”形切开。,2019/8/22,27,可编辑,股骨颈骨折人工股骨头置换术,5.切开关节囊后，显露骨折部，用股骨头拔出器完整取出股骨头,股骨颈骨折人工股骨头置换术,6.清除髋臼内积血及破碎的骨块，用纱布堵塞止血。然后在小转子上缘1.5cm处用钢丝锯或截骨刀截除股骨颈的残端。,股骨颈骨折人工股骨头置换术,7.将患肢内旋，修整股骨颈残端，使其呈斜坡形，向前倾斜15角，然后用粗细不等的髓腔扩大器扩大髓腕。,股骨颈骨折人工股骨头置换术,8.将选择好的人工股骨假体柄插入扩大的髋腔内，使人工股骨头保持在颈干角127、前倾角1015的位置。插入假体后如有松动用松质骨块嵌入假体柄圆孔或用骨水泥粘固，并用衔接器将其徐徐打入。锤击时不可用力过大，以免发生股骨上端劈裂。,股骨颈骨折人工股骨头置换术,9.冲洗关节腔，纵向牵引患肢并外旋，使假体复位。试行屈髋、外旋、内收活动，观察有无脱位现象。冲洗切口，仔细止血，间断缝合关节囊及外旋肌群，创面安放引流管并引出固定，逐层缝合切口。,全髋关节置换,全髋关节置换,髋臼假体的植入,股骨柄的植入,全髋关节置换,全髋关节置换,全髋关节置换,全髋关节置换,全髋置换中的问题,1.对于不带前倾角的股骨柄，如何截骨或形成前倾角？自带前倾角的截骨呢？ 截骨平面为小粗隆上1-1.5cm至大粗隆基地部，前倾角衡量有三种方法，其一屈膝90足心向上看夹角，这种方法最准，用于正常者和畸形者；其二看股骨颈截骨面长轴走向，这种方法最精确，也是生物型假体主要的参考标准，但主要用于正常者；其三小粗隆前1cm，这种是前两者的补充结合参考。,全髋置换中的问题,2.全髋置换时候切除盂唇？金属杯底是否一定要紧贴臼底？是不是金属杯的的边沿与髋臼骨质边沿一致？ 先切除关节盂唇安装外杯,再切除骨赘.盂唇在上外杯之前不切除会影响外杯植入的角度,上外杯之前切骨赘会破坏骨性髋臼的形状,影响内杯的固定。在髋臼显露时要注意：盂唇上外杯之前需要切掉，否则造成显露不好，并影响外杯植入。另外，如果不切除盂唇，上外杯时，盂唇上的软组织有可能被带入髋臼，会影响固定效果。,全髋置换中的问题,3.如何从X片评价臼杯的位置和大小是否合适？衡量的标准是什么呢？ 一、摄X线片的要求我院开展人工髋关节的早期，由于缺乏经验，临床医师对摄x线片的位置要求很不一致，有的仅摄患髋正位片；有的拍患髋正、侧位片；有的摄双髋关节正位片，而骨盆和股骨干上12未包括进去，结果未能显示假体干的全长，极不利于分析对照。放射科摄片时，由于球管放置的位置不统一，结果同一患者的X线片表现可以不同，给对照观察和疗效分析带来一定的因难。根据我们的体会，对人工髋关节置换术的患者，手术前后应摄下列位置的x线片； (一)骨盆正位片，包括两侧骶髂关节、两侧髋关节和两侧股骨干上12以便更好地显示假体干的全长，有利于两侧髋关节的对照观察。 (二)患髋关节侧位片。从正位片上大体可以看出假体的位置是否正常。但分辨髋帽有无前倾或后倾以及其倾斜的程度，只能根据侧位片进行判断。 摄片时，x线中心必须对准人工股骨头。一般地说，腹股沟韧带下11.5cm股动脉稍外方，即为人工股骨头的位置所在。 二、人工髋关节的正确位置和几个常用数据的测定法 (一)髋臼角：即髋帽的倾斜度。人工髋关节的髋帽部分是由高分子化合物所制成，在X线片上不能显影。为容易辨认其位置，髋帽的制成品上绑缚了一圈不锈钢丝，在X线片上显示为狭长的椭园形，称为标志环。标志环有长、短2个直径，标志环的长径延长线与两侧坐骨结节的连线相交所成之角度，即为髋臼角。有时X线片上未将对侧坐骨结节摄入，此时可取耻骨联合中线的垂直线为坐骨结节连线，正常值应为45(图2)。 (四)股骨上移程度测量法：有两种方法，(1)测量大粗隆顶端与髂前下棘之间的距离；(2)小粗隆与两侧坐骨结节连线的垂直距离，测量时必须与健侧对比，也可以与过去片比较，以了解有无假体的下沉。 (五)臀中肌肌止点上移程度测定法：大粗隆顶端至骶髂关节下缘水平线的垂直距离。正常应与健侧等长。如患侧较健侧短，则患侧臀中肌张力下降，短缩越多，张力越低(图4)。 (六)是否有半脱位：明显的脱位或半脱位，诊断容易，然而轻度的半脱位，诊断比较困难。我们采用髋帽标志环长轴在假体头两侧的距离是否相等来判断。正常应相等。如不等，相差在3mm以上时，表示有半脱位。,全髋置换中的问题,全髋关节置换术后常见几种异常 (一)假体松动：假体置入体内后，骨水泥和假体与骨组织之间会出现一层坏死组织、以后坏死物为纤维组织所替代，这层纤维组织衣：X线片上表现为带状透亮区，一般发生于手术后3个月，其宽度一般不超过2mm，外缘有硬化骨这是正常现象。 由于(1)手术技术错误；(2)假体设计不合理；(3)摩擦扭矩对假体的影响等多种因素的作用，假体可以发生松动。假体松动的表现为：(1)透亮区宽度超过2mm，有进行性加宽：(2)透亮区宽度不均匀，时宽时窄，特别是出现了上宽下窄；(3)如为髋帽松动，还可见髋帽的标志环位置明显改变。市售的骨水泥中有些加入了硫酸钡作为显影剂，但这不妨碍观察透亮区和标态环的变化。 (二)下沉：指股骨头部分下沉。股骨距的吸收与假体的松动是下沉的主要原因，但Cnp认为股骨距吸收4mm为正常现象。他认为股骨距吸收多数发生在术后6年内，以后不再加重。股骨距吸收后大粗降相对升高和假体下沉，严重时可下沉0.30.5cm，我们的病例平均下沉0.3cm，而且主要发生在大粗隆截骨术后钢丝断裂或手术后感染的患者。骨质疏松普遍存在，有时表现为假体和骨干关系发生变化，出现内翻。 (三)脱位：人工髋关节置换术后脱位是常见的并发症之一。早期均表现为后脱位。晚期也可出现中央型脱位。脱位的X线诊断不难，正位片上即可看出股骨头与髋臼失去正常的解剖关系，股骨头位于髋臼的后上方。中央型脱位的X线表现为骨密度减低以及髋帽或股骨头部分通过深陷的髋臼进入骨盆内，大转子顶端至髂前下棘之间的距离缩短。脱位往往伴有髋帽位置的改变，表现为髋帽的前倾角和髋臼角过大。Lewinnek3等认为如髋帽前倾角大于25，以及人工髋帽安置偏高，超过对侧正常髋臼水乎1cm以上，皆容易并发脱位。另有一种x线表现为半脱位(如前述)。 (四)异位性骨化:全髓关节置换术后新骨形成比较普遍，约占6多见于髋臼的外上缘，绝大多数在术后半年出现，其中90在术后3个月内出现。少数环绕假体有新骨形成可产生关节强直。根据异位性骨化的程度，X线片可分为4个类型； 1.关节周围软组织中有骨岛； 2.骨盆外侧与股骨生有骨棘，相距1cm 3.骨盆外侧与股骨骨棘相距少于1cm， 4.异位性骨化遍及关节周围，髋关节有明显强直。 异佐性骨化发生的原因不清，但可能与手术时软组织保护不妥，碎骨片清除不彻底引流不畅导致血液淤积血肿机化，以及感染引起骨膜增生等因素有关。 (六)感染；感染是人工髋关节置换术后的主要合并症之一。根据感染出现的时间分为：(1)急性感染，术后3个月内出现；(2)亚急性感染，术后1年内出现；(3)晚期感染术后1年或数年出现。X线片对早期深部感染无帮助。亚急性感染，X线片显示假体松动，少数可见局部皮质骨被吸收或有骨膜反应和轻度骨质增生。晚期感染除有假体松动典型的透亮带外，还可出现明显的异位性骨化和骨质囊性破坏区，假体和坐骨结节之间或与髂前下棘之间有骨桥形成，影响髋关节的活动。 必须强调指出，感染的诊断主要靠临床，因为x线片一旦确定诊断则感染已属晚期。 (七)其它： 1.髋臼安置过深或过多骨水泥进入盆腔：髋臼过深的X线表现为髋臼和股骨头深陷入髋臼内；大粗隆顶端到弧形关节下缘平线的垂直距离缩短，患肢缩短。髋臼过浅的X线表现正好相反，即股骨头和髋帽大部分暴露于髋臼之外，而且在应力作用下，髋臼外上方有较多的骨痂形成以代偿较浅的髋臼，增加关节的稳定性。 2.髋臼过深，股骨头陷入髋臼内。大粗隆上移，臀中肌张力减低，反而增加了髋关节的不稳定性。髓臼过浅，髋关节不稳定性是显然的，加上关节周围骨质增生或异位性骨化，必将影响髋关节的活动。 3.小粗隆劈裂切除过多或全切除：小粗隆劈裂x线表现为：(1)不完全性劈裂，以纵行劈裂为多见，部分与股骨干相连；(2)完全性劈裂，小粗隆与股骨干完全分离。小粗隆切除过多或全切除，X线表现为小粗隆部分缺如或全缺如，假体在小粗隆上方悬空。上述情况发生后容易引起假体松动，髋关节屈曲功能障碍并影响髋关节的稳定性，发生的主要原因是骨质疏松或手术不当所致。,全髋置换中的问题,1髋臼杯放置的位置和方向测量 1）髋臼杯外翻角和前倾角：外翻角臼杯同身体水平面交角，即臼杯同两侧坐骨下缘连线成角3050度；前倾角臼杯同身体纵轴向前的交角525度 2）髋臼杯内凸程度：正常髋臼位于髂坐线之外，若假体臼杯越过该线向内则是髋臼内凸。 2股骨柄放置的位置和方向测量 1）位置：股骨距保留11.5cm，股骨头假体中心与大粗隆顶点在同一水平。 2）方向：股骨假体轴线应与股骨近端中轴线重合，在前后位X-ray片上假体柄远近端均应位于髓腔中央；股骨假体应保持15度前倾角，侧位片股骨假体应与股骨近端截骨面椭圆长轴一致；股骨柄下沉程度；小转子上缘至两侧坐骨下缘连线的垂直距离，两侧应该相等，否则下肢不等长。 3股骨柄和髋臼杯各区透亮线宽度测量 骨水泥型透亮线宽度不应2mm，过宽说明骨水泥太厚；生物型透亮线宽度不应1mm，过宽说明股骨假体柄太小。,病例,问题,臼侧骨水泥臼杯置臼过高，臼杯下缘完全在点以上。而术前的髋臼并无明显的髋臼发育不良，所以应该是术中磨挫过高所致；同时髋臼周围尚可见明显骨赘，尤其下外侧，增加假体撞击 臀中级力量不足，肢体短缩。对比术前术后可见，大小粗隆上移，必然存在肢体短缩。而假体并未增加偏心距，所以会同时存在外展肌张力不足，术后脱位风险高，松动几率大； 股骨侧最为失败。骨水泥周围明显透亮线，可能是骨水泥置入时间晚、髓