课件：原发性痛风的规范诊治.ppt

痛风及高尿酸血症的诊治进展,黔江区中医院疼痛风湿科 黄 明 江 2016年08月,什么是痛风（gout）？ 是一种尿酸盐（MSU）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。,嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症,高尿酸血症,10%-15%,痛风,既往痛风是“帝王病”（kings disease）,随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）,概 述,痛风的前期 尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,临床表现,95的痛风发生于男性 起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势 女性患者大多出现在绝经期以后 痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期、痛風性腎病期,临床表现,急性发作期 突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常 首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累 部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状 白细胞增高，血沉增快,临床表现,发作间隙期 一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等 多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多,临床表现,慢性痛风石病变期 皮下痛风石：典型部位为耳廓 慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等 慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作,临床表现,肾脏病变期 慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等 尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前,辅助检查,血尿酸的测定 血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（334416） 不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl（416），超过此值即为高尿酸血症,辅助检查,尿尿酸的测定 低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%） 600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,辅助检查,偏振光显微镜检查 尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现 为220m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体,痛 风,痛 风,辅助检查,超声波检查 可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等 肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病 尿酸性尿路结石,2019/8/21,29,可编辑,辅助检查,X线检查 急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀 慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起,X线平片,诊断要点,特征性关节炎 高尿酸血症 查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准 影像学检查 肾脏病变,诊 断,1977年ACR急性痛风关节炎分类标准,痛风新的分类诊断标准,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。,第一跖趾关节,治疗原则,急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状 非甾类抗炎药（NSAIDs） 糖皮质激素： 秋水仙碱： 以前：首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 目前：低剂量（如0.5mg Bid tid）使用对部分患者有效(EUJAR),治疗原则,痛风镇痛药的选择原则,强调:用药时机比种类更重要, 越早越好(发作24h内) 其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）, 秋水仙碱: 小剂量 NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用,mg/dl,痛风镇痛药的选择原则,不容忽视的降尿酸治疗 达标治疗策略 降尿酸是痛风治疗的重要环节 降尿酸治疗的策略及时机 （1）目标治疗：最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下有結石的 目標值在5.0 mg/dl （2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚 急性关节炎发作频率2次/年； 对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍 714mol/L(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗）,痛风镇痛药的选择原则,不容忽视的降尿酸治疗 降尿酸时应预防痛风的急性发作 （1）平稳降尿酸 （2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少46周，甚至半年以上。 ( 3)碱化尿液 碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀,痛风镇痛药的选择原则,药物治疗,慎重选择不同类别的降尿酸药,肾脏病变的治疗,药物治疗,可选用一箭双雕的药物,药物治疗,丹溪心法：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证 中药内服 痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用） 中药外用 清热散瘀膏 小针刀关节减压排除尿酸结晶 针灸,中医特色治疗,非药物治疗,非药物治疗,患者教育 避免高嘌呤饮食（新的认识） 肥胖者控制体重 严格戒酒，尤其是