课件：痉湿暍病脉证并治.ppt

1,痉湿暍病脉证并治第二,广州中医药大学金匮教研室 刘明岭,2,目的与要求,【掌握】湿病的治则和分类治疗。 【背诵】11、12、18（下段）、20、21、26。 【熟悉】痉病和暍病证治。 【了解】痉湿暍病三病的概念、合篇的意义。,3,病名解释,一、病名含义 痉病：以项背强急，口噤不开，两目直视或上视，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症的病证。以其“筋脉”强劲拘急，故名曰：“痉”。 与温病痉病的异同：相同之处：症状均有热证与抽风证；病机均与津液不足，筋脉失养有关；治则着眼于解热益阴。不同之处：本篇所论主要与外感风寒（或发热）所致，病在太阳、阳明筋脉为主。与温病热盛津伤引起的痉厥以及破伤风、产后痉厥有所不同。两者有源与流的关系。,4,湿病：以发热身重、骨节疼痛为为主症的病证。 本篇主要讨论湿病重点是外湿及其兼证（有风湿、寒湿、风重于湿、湿甚于风等证型）。内湿主要在本书痰饮、水气病论及。内外湿可相互影响。,5,暍病：即伤暑，又称中暑、中热。指伤于暑邪，以发热、自汗、少气、脉虚、口渴尿赤，每易兼寒夹湿为主症的病证。,6,合篇意义,1、病因相同:感受外邪为主因 2、病位相近:病初具有太阳表证 3、症状：初起皆有发热恶寒等症,7,痉 病,8,刚痉与柔痉鉴别,太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（1） 太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（） 提要:论述外感风寒入于经腧成痉，有（表实无汗之）刚痉和（表虚有汗之）柔痉的区别。 发热无汗（反）恶寒刚痉 发热汗出（不）恶寒柔痉 两者皆由发热伤阴耗津，使筋脉失养致拘急成痉。,9,刚柔痉的鉴别 相同点：病邪均始自太阳经腧，外感风邪所致；病位在太阳筋脉之表；有太阳病症状和痉病症状；病机：筋脉失养。 不同点：刚痉无汗恶寒，柔痉汗出恶风；病性，刚痉属实，柔痉属虚。,10,成 因,太陽病，發汗太多，因致痙。（4） 夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。（5） 瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6） 提要:论述误汗误下致损伤津液，筋脉失养形成痉病,11,痉病主要脉症,病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。發其汗已，其脉如蛇。（7） 夫痙脉，按之緊如弦，直上下行。（9） 提要:论述痉病的主要脉证 条文中“时”、“卒”突出痉病具有发作性特点。,12,痉病脉象：从“按之”两字，可知痉病脉象应是沉紧有力，重按不减，与里虚寒病的虚弦少力脉以及太阳伤寒的浮紧脉不同。,13,痉病证治,（一）表虚津伤柔痉 太陽病，其證備，身體強，几几然，脉反沈遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（11） 提要：论述柔痉的证治。 分析: 表虚：头项强痛、发热、汗出、恶风（太阳中风） 津虚筋脉失养：身体强，几几然 津液不足：脉沉迟,14,病机：外感风邪，内伤津液 治法：解肌祛邪，生津养筋 栝蔞桂枝湯方： 栝蔞根二兩 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 上六味，以水九升，煑取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。,15,表实郁闭刚痉证治,太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12） 提要：论述欲作刚痉的证治 分析： 表实：发热，恶寒，无汗 津液已伤：小便反少 邪不外达、下行则上冲：气上冲胸 邪阻经脉，筋脉拘挛：口噤不得语,16,病机：邪气内郁，阻滞筋脉，津液内伤 治法：发汗祛邪，升津舒筋 葛根湯方： 葛根四兩 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚。,17,葛根汤临床应用,国内外医家用治鼻塞、鼻窦炎、急性牙痛、肩凝症、神经痛、扁桃体炎、睑腺炎、结膜炎、荨麻疹、麻疹、齿周炎、三叉神经痛、筋肉风湿、颈肌风湿、胃肠型感冒、偏头痛等急性热病或炎症初期，流脑有外感表实证者。单味葛根治高血压、冠心病。,18,根据条文11、12，可归纳出太阳痉病有如下特点： 脉不浮数而弦迟； 项背强急； 津液不足； 治法除解表外，必须照顾津液。,19,阳明痉病,痙為病，胸滿，口噤，臥不着席，脚攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（13） 提要：本条论述阳明热盛致痉证治 分析：邪热内传，充斥阳明经络筋脉和胃肠之府，胃气不得下行，壅塞上逆，故见胸满；热盛煎灼津液，手足阳明经络失去津血营贯濡养，筋脉拘急，则口噤；热盛化风，经脉劲急，则齘齒。,20,病机：邪入阳明，热盛动风 治法：通腑泄热，急下救阴 大承氣湯方： 大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煑二物，取五升，去滓，內大黃，煑取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。,21,临床应用,本条当与第7条互参，尚有面赤、唇红、大便秘结、舌质红、苔黄燥，甚至高热、神志昏迷、谵语者，脉多弦劲有力。 大承气汤并非治痉病正治方，乃泻亢盛之阳以救胃、肾之阴，一旦腑气通后，当和其筋脉为法。,22,痉病预后,太陽病，發熱，脉沈而細者，名曰痙，為難治。（3） 暴腹脹大者，為欲解。脉如故，反伏弦者，痙。（8） 痙病有灸瘡，難治。（10） 提要：痉病的预后及转归,23,湿 病,24,湿病证候,濕家之為病，一身盡疼發熱，身色如熏黃也。(15) 提要：论述湿邪内外并重，导致湿郁发黄的证候分析：湿家：素有湿病之人；一身尽疼：感受外湿；发热，身色如熏黄：尤怡：“湿外盛者，其阳必内郁。湿外盛为身疼，阳内郁则发热”，湿郁化热，湿热由脾胃气分波及肝胆血分，胆液外泄发黄，因湿胜于热，故其黄色晦黯如烟熏。,25,湿病治法,1、微汗法 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(18) 提要：论述风湿病的发汗疗法是以微微汗出为要领。,26,为什么用微汗法祛湿？,因风为阳邪，其性轻扬而易表散；湿为阴邪，其性濡滞而难骤除，加上“值天阴雨不止”，空气中湿度大，外湿易乘虚而入，故湿邪更加呆滞而不易除。微汗法可使湿邪缓缓蒸发，营卫畅通，风湿俱去。 忌汗大出，一则胃阴伤而不食，二则可致亡阳而死。,27,2.利小便 太陽病，關節疼痛而煩，脉沈而細，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14） 提要：本条论述湿痹脉证及其治疗原则。,28,湿痹：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者。 分析：湿邪由肌表侵入，伤及太阳经气；湿性重浊，易由肌表流注关节，关节间营卫痹闭不通。湿邪抑遏气血不能营贯经脉，则脉沉细。 总因湿邪留滞肌肉、关节，气血闭塞不通，故曰湿痹。,29,湿痹以里湿为主，治疗当利小便。 通阳不在温，而在利小便叶天士 治湿不利小便，非其治也心典 利小便以实大便。,30,误治证,濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。(16) 濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。(17) 提要：论述湿家误下变证与危候,31,湿病证治,1. 头中寒湿 濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脉大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。 (19) 提要：论述寒湿在上，郁遏清阳的外治法。 阳为湿郁，经脉不畅 身疼發熱 卫表被郁，肺气不降 上逆而喘,湿犯肌表,32,病机：寒湿伤于头部 治法：祛除寒湿，通利肺气 方药:瓜蒂散；鹅不食草；辛荑散（辛夷、苍耳子、白芷、藁本、细辛等）,33,2.寒湿表实 濕家身煩疼，可與麻黃加术湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。(20) 提要：论述了寒湿表实证的证治及治禁,34,寒湿在表证治,病机：寒湿表实 治法：驱寒除湿 麻黃加术湯方： 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白术四兩 上五味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥。煑取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。,35,麻黄加术汤临床应用,凡风湿郁于肌表不得透发之荨麻疹（症见冷水洗身，痒疹搔后流出黄水，发病月余，苔白，脉浮缓），服本方二至五剂症状完全消失；也可用于寒湿在表之肺炎、水肿。,36,3.风湿表实 病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。(21) 提要：论述风湿在表的证治和成因。,37,病机：风湿表实 治法：祛风除湿 麻黃杏仁薏苡甘草湯方： 麻黃（去節）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒） 上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煑八分，去滓，溫服。有微汗，避風。,38,麻黄加术汤证与麻杏苡甘汤证比较,39,4.风湿兼气虚 風濕，脉浮、身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。(22) 提要：论述风湿表虚证的证治 分析：脉浮，身重：风湿邪在于表 汗出恶风：表虚卫气不固 病机：风湿表虚 治法：益气祛湿,40,防己黃耆湯方： 防己一兩 甘草半兩（炒） 白术七錢半 黃耆一兩一分（去蘆） 上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上衝者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。,41,5.风湿兼阳虚 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脉浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白术湯主之。(23) 提要：论述风湿在表兼卫阳虚的证治（风湿着于肌肉）。 与伤寒论太阳病篇179条同，可与之合参。,42,表里阳虚证,風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡风，不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。(24) 提要：论述风湿表里阳气俱虚，风湿留着关节的证治。,43,汗出惡风，不欲去衣，或身微腫者：是卫阳虚而风湿浸渍肌肤； 短气，小便不利：是脾肾阳虚，三焦气化不利而湿蓄于内； 骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧：是风寒相搏，痹阻于关节筋脉，正邪剧争之象。,44,本条病机特点有三：一是脾、肾、卫阳俱虚；二为风寒湿俱盛，相搏于关节经络；三乃虚实互见之证。,45,治法：温经散寒，祛风除湿 甘草附子汤方： 甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四两（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。,46,方中桂、术、附并用，“兼走表里”，助脾肾里阳，温经化气以行湿，恢复束筋骨、利关节功能。以甘草名者，取其甘以缓急，意在缓而行之。,47,暍 病,48,暍病脉证,太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脉弦細芤遲。小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫鍼，則發熱甚；數下之，則淋甚。(25) 提要：论述中暍的主要脉证及其误治的变证,49,暍病证治,（一）暑热耗气伤津 太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(26) 提要：论述伤暑（暑热伤津）偏热盛的典型证候和治法。,50,病机：暑热偏盛，耗伤气阴 治则：清热祛暑，生津益气 白虎加人參湯方： 知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩 粳米六合 人參三兩 上五味，以水一斗，煑米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。,51,（二）暍病挟湿 太陽中暍，身熱疼重，而脉微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。(27) 提要：论述暍病挟湿的证治 一物瓜蒂湯方： 瓜蒂二十個 上剉，以水一升，煑取五合，去滓。頓服。,52,一物瓜蒂汤去湿散水。 瓜蒂，本经云：主大水，身面四肢浮肿。 瓜蒂逐散皮肤水气，水气去则暑无所依，而病自解。 瓜蒂散现应用少，可用大顺散（甘草、干姜、杏仁、肉桂）或香薷饮治疗。,小 结,一、痉病 1病因病机 2主要脉症 3刚痉与柔痉鉴别 4辨证论治： （1）柔痉 （2）欲作刚痉 （3）里实热痉 5痉病预后,53,二、湿病,1主症 2基本治法： （1）发汗 （2）利小便 3辨证论治： （1）头中寒湿证 （2）寒湿在表证： （3）风湿在表证 （4）风湿兼气虚证 （5）风湿兼表阳虚证 （6）风湿兼表里阳虚证 4误治证,54,三、暍病,1主要脉症与治禁 2辨证论治： （1