课件：李太生教授感染内科课稿.ppt

中枢神经系统感染诊治体会 (CNS infection),中国医学科学院 北京协和医院 李太生 2013,定义,指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。 感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染,病原体,细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒 真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体 原虫及蠕虫：,分类,根据感染的部位可分为 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓实质 意识障碍 、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多 脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓软膜 脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少 脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累 脑脓肿 根据发病情况及病程可分为 急性:4周,基本临床表现,发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等,意识障碍的鉴别诊断,颅内病变 局限病变 脑血管病：出血，梗塞，TIA 颅内占位：肿瘤，脓肿，寄生虫 颅脑外伤：挫裂伤，血肿 弥漫病变 颅内感染 弥漫颅脑损伤 SAH 脑水肿 变性及脱髓鞘疾病 癫痫发作,颅外病变 急性感染：败血症，中毒脑病 内分泌与代谢 DM，甲亢危象，垂体危象etc 中毒 缺乏正常代谢物质 缺氧：CO，贫血，肺病 缺血：心输出量减少，休克 低血糖 水电解质紊乱 物理性损害：溺水，中暑,发热！,病例(一) 王XX, M39,间断发热45天, 出血性皮疹18天,少尿4天,意识丧失数小时于2002年3月23日来诊; 查体: 血压正常,意识不清,颈胸皮疹, 右肘腹股沟淤斑; 辅检:WBC升高, PLT:5万, ALT:305, CR4.5, BUN110, DIC; CNS感染？,检测结果回报: 流行性出血热抗体阳性,诊断思路,CSF细胞数正常,CSF细胞数 ,腰穿,发热 头痛 呕吐 颈项强直 意识障碍、抽搐 局限性神经损害体征,CSF细胞数正常,腰穿,脑膜炎早期 病毒性脑炎 虚性脑膜炎,重复,病例(二) 任XX, F46,发热出血性皮疹1天于2002年6月9日来诊; 查体: 血压84/64,昏迷,呼吸困难,全身出血斑,颈抵抗可疑,病理征阴性; 辅检:WBC正常,PLT:4万, CR7.1, BUN24; 无条件行腰穿检查，下一步如何办?,皮肤淤斑G染色: G阴性双球菌,常见中枢神经系统感染的脑脊液改变,病例(三) 彭X, F64,发热1月，意识障碍10天2004年3月住我院普内科； 浅昏迷, 颈抵抗明显,左侧病理征阳性; 血尿常规和肝肾功正常，头颅CT正常 CSF：压力290，WBC180（单核70%），蛋白120，糖和氯化物正常，病原检测和乳胶试验阴性 CNS感染?何种感染？,头颅MRI: 脑干部神经胶质细胞瘤,细菌性脑膜炎,致病菌,最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜炎的80% 流感嗜血杆菌所致的脑膜炎在1个月以上的儿童中是最常见的脑膜炎 革兰阴性杆菌近年来有增多趋势,常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功能缺陷、菌血症及医院内获得 创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染。 李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免疫功能受损者中较常见。,诊断与鉴别诊断,危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗 CSF改变显著，通常容易诊断 CSF压力通常位于200-500mmH2O, CSF外观可以混浊，白细胞计数通常10005000cells/mm3，通常以中性细胞增多为主，约10%的病人以淋巴细胞为主。 蛋白显著升高 糖含量通常40mg/dl，脑脊液糖/血清糖0.4 涂片、培养：发现致病菌,经验性抗菌素治疗,脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。 对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西林+氨基糖苷类药物。 1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多见,流感嗜血杆菌少见，首选万古霉素+三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。 年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素+氨苄西林+三代头孢菌素。 颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。 穿透性外伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首选万古霉素+头胞吡肟或头孢他啶。,抗菌素治疗疗程,临床上推荐的抗生素疗程因感染的病原体不同而有所不同。 肺炎链球菌脑膜炎1014 d 流感嗜血杆菌与脑膜炎奈瑟球菌7d B组链球菌1421d 产单核细胞李斯特菌21d 革兰阴性杆菌21d 其他细菌感染一般1014d,需结合临床情况及病人对治疗的反应而定。,激素的应用,在婴儿和儿童中，联合应用地塞米松对B组流感嗜血杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐剂量0.15mg/kg q6h应用2-4天，应在抗生素开始前10-20分钟或至少与抗生素同时应用 在成人中，早期应用地塞米松能使患者出现不良预后的风险和死亡率明显下降 合并感染性休克和肾上腺皮质功能不全的患者，给予4天以上的生理剂量的皮质激素治疗能有获益,结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis (TBM),流行病学,随结核感染增多，发病呈现增多趋势 占所有结核感染0.72.1% 占肺外结核感染的 57% 易患因素： 营养不良 IDU DM HIV/AIDS 免疫抑制治疗（激素、化疗） 恶性肿瘤,临床表现,常亚急性或慢性起病 结核相关的中毒症状 中枢神经系统受累的表现 颅压增高 颅神经受累 脑膜刺激症 脑实质、脊髓损害,结核性脑膜炎临床诊断标准 符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者 CSF隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 合并活动性肺结核或肺外结核 抗结核治疗有效 ，和4条者为结脑临床诊断病例 结核性脑膜炎确诊标准 慢性脑膜炎患者的CSF结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳性；或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者,病例10: 王某,F47, 发热4个月 (2013.1.15入院),2012-09 Tm39.4 血WBC 3.61109/l，N#2.07109/l，ESR 90mm/h 2012-10-30外院 尿常规：BLD+，白细胞+；尿培养(-)； B超：左肾盂、输尿管扩张； 泌尿系感染 美罗培南1.0g iv bid+复方新诺明2# tid*5d+强的松20mg*1d，体温未见明显好转 20131.20我院: -中段尿培养：大肠埃希菌 2*103CFU/ml -1-18右侧腹壁血肿穿刺抽出暗红色液体，送检细菌、真菌涂片、培养均(-) -血TB-SPOT（A+B）：832 SFC/106MC,影像学,胸腹盆增强CT 双肺多发淡片索条影及实变影；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结影； 肝脏右叶小囊肿，肝右叶点状钙化灶； 双肾多发小囊肿，左肾盂积水，左输尿管扩张伴管壁增厚； 右侧腹壁肌肉间隙梭形低密度灶，右侧腹部软组织密度增高 右侧附件区可疑软组织影及钙化灶 泌尿系超声:左肾积水伴输尿管扩张,2013-01-18 先锋美他醇2g q12h+可乐必妥0.5g qd 2013-01-21 根据尿培养药敏，怡万之(厄他培南）1g qd Tm38.9，寒战，烦躁，吐词不清、饮水漏出、认知障碍 查体：瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈颏距2横指，双下肢巴氏征(+) 急诊CT（-），头MRI+MRA：双额叶皮层下异常信号，考虑慢性缺血灶 药物？原发病？,2013-01-31再次意识障碍，查体：BP 190/110mmHg，颈软，双巴氏征（+）,结核性脑膜脑炎？泌尿系结核感染?,2013-02-01 异烟肼+乙胺丁醇+拜复乐+阿米卡星+地塞米松5mg 体温正常 2013-02-22 便OB(+)，CDAB（+） 抗生素相关性腹泻？停用拜复乐，加用甲硝唑 异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+阿米卡星 2013-03-02 异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺,治疗,疗程 12 月 不主张鞘内注射给药 尽量选择通过BBB好的药物 脑室引流可以改善预后 指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压 激素应用有争议 主要目的减轻炎症反应，脑水肿，缓解颅高压 需要在足够的抗结核药物治疗同时应用 强的松 6080mg/日，12 周，46周内逐渐减量停用,100例结脑患者中，男性49例，女性51例。年龄3111岁(5月67岁)，以青壮年为主。 入院前病程超过4周者70例(70%)，26例呈亚急性起病(病程2周) ，4例急性起病，病程1周。,协和医院结核性脑膜炎100例临床特点,发热(97) 高热55.6，中度发热30.9 头痛(92) 意识障碍(71) 脑膜刺激征77，病理征阳性41 颅内压增高(91例)，其中18例(19.8)合并视乳头水肿，2例视乳头萎缩。 颅神经损害(44例)，主要是动眼神经和外展神经损害。,47例合并活动性结核， 活动性肺结核30例 粟粒性肺结核18例 浸润性肺结核12例 结核性胸膜炎5例 肺外活动性结核12例 骨关节结核4例 肝结核2例 其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核,脑室扩张或脑积水28例(53.8) 腔隙性脑梗塞12例(23.1) ，主要位于基底节 大面积脑实质病变13例(25) ，CT表现为低密度病变，MRI表现为等T1或长T1、长T2信号 脑室旁脱髓鞘改变4例(7.8) 小脑扁桃体疝3例(5.8) 脑结核瘤2例(3.8),神经影像学主要表现,慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期诊断很重要 同时存在其他部位结核时支持本病 必须除外隐球菌性脑膜炎 神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别 隐球菌脑膜炎 病毒性脑炎 代谢性脑病 脑淋巴瘤 颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者,小结,隐球菌脑膜炎,流行病学,新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。 分A、B、C、D四个血清型： 条件致病真菌,免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人 白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒症患者 长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。,临床表现,起病缓慢、可呈亚急性,潜伏期2-4周. 脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见） 颅高压的表现，可有颅神经损害（、）。 未经治疗病情逐渐恶化 血常规正常 腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，氯化物轻中度减低。 AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液白细胞可正常，但是病原检查阳性。,病原学检查,墨汁染色 培养（血、脑脊液） 抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%,治疗,降颅压： 甘露醇/速尿/蛋白 激素 侧脑室引流 支持治疗 抗真菌治疗 两性霉素B (0.5-0.8mg/kg/d, 25mg/d)，由1mg/日起渐加量，加入葡萄糖液500ml中避光静脉缓滴6h以上；AmpB 0.51mg脑室引流管缓慢抽吸 氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h) 氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mg bid),治愈标准,连续3次CSF涂片镜检（-）或抗原（-）,协和医院隐球菌病例总结特点,一般情况： 26例（1981-102001-9） 男12例，女14例 平均年龄35.6（562岁） 12例有明确鸽子接触史,基础疾病： SLE 12例 HIV/AIDS 4例 合并其他感染者 4例 无基础病 10例,5例曾被误诊为结核性脑膜炎，6例曾被误诊为SLE脑病,临床表现：,发热24例，T 37.540.6，多为不规则发热 头痛23例 恶心、呕吐25例 颈部有抵抗感21例 脑膜刺激征16例 精神异常或意识障碍者14例 抽搐10例 视力异常8例 颅神经受累9例,CSF检查,ICP增高26例，平均260mmH2O，300mmH2O 15例 微黄稍混8例 WBC（10256）106/L， （2890）106/L，Mono为主18例 Glu 0.3（0.10.72）g/L，60%血糖者24例 Pro 1.65（0.236.51）g/L，正常者2例 Cl 113.5（95128）mmol/L，26例均降低 墨汁染色（+）23例（23/26，88%），培养（+）8例（8/13，62%），乳胶凝集试验（+）20例（20/20，100%）,累及部位： 脑膜炎18例 同时脑实质