课件：乳腺癌外科治疗新理念.ppt

乳腺癌外科治疗 新理念,军事医学科学院 附属307医院 尉承泽,乳腺癌外科发展史 乳腺癌根治术 1894年 Halsted 乳腺癌扩大根治术 1949年 Urban 1951年 Margottini 乳腺癌改良根治术 1948年 Patey and Dyson 1963年 Auchincloss 保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio,乳腺癌外科发展史,乳腺癌根治术 1894年 Halsted,认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏障。 手术包括肿瘤及乳腺,胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。,Halsted乳腺癌根治术,Halsted乳腺癌根治术 1894年 Halsted 报道50例，无手术死亡，术后复发由当时58-85%下降到6%。 1907年 Halsted 再次报道232例，5年生存率达到30%。 从此奠定了以解剖学为基础的 Halsted 乳腺癌外 科治疗学派。被誉为经典的乳腺癌根治术，得到 了广泛的应用，并持续了半个多世纪。,最大限度的可耐受切除,1918年，Stibbe通过尸体解剖，描述了内乳淋巴结的分布。 20-40年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵隔淋巴结为第二站。 经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴 引流区域-内乳淋巴结?,乳腺癌扩大根治术,Margotini（1949年） 根治术+胸膜外内乳淋巴结切除 Urban（1951年） 根治术+胸膜内内乳淋巴结切除,乳腺癌超根治术,Anderssen 根治术+内乳淋巴切除 Dahl-Iversen +锁骨上淋巴结切除,（1954年）,乳腺癌超根治术,Wangensteen（1956年） 根治术+内乳淋巴切除 +锁骨上淋巴结切除 +纵隔淋巴结切除 共64例，死亡率12.5%。,1969年Dahl-Iversen 乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，术后并发症高，疗效未提高。 放、化疗水平提高，乳腺癌扩大（超）根治 术逐渐被摒弃。,?,Patey and Dyson (1948年） 保留胸大肌的改良根治术。 40例 随访时间短,Auchincloss （1963年） 保留胸大、小肌的改良根治术,随着生物学、免疫学研究的深入Fisher提出： 乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。,根治术,改良根治术,国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较 了乳腺癌根治术与改良根治术 随访10-15年 生存率无统计学差别； 形体效果，上肢功能，改良根治术优于根治术；,美国医师协会 Halsted 1950年 75% 1970年 60% 1972年 48% 1977年 21% 1981年 3%,改良根治术 1950年 5%,1972年 28%,1981年 72%,肢体功能保留,最大限度的 可耐受切除,外形?,乳腺美,乳腺生命之源,保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio 象限切除 区段切除 + 腋窝淋巴结清扫 局部切除,意大利米兰国立癌症研究院 NSABP B-06 EORTC-10801 比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果,1995年EBCTC 保留乳腺+放疗与改良根 治术的结果Meta分析： 10年死亡率均为22.9% 10年局部复发率5.9%/6.2%,我院1986年开始保留乳腺+放疗治疗 早期乳腺癌。,保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌 美国 50% 新加坡 7080% 日本 40% 香港 30% 中国 20%,外形,最大限度的可耐受切除,肢体功能保留,最小的有效治疗,保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌 适应症：,肿瘤直径小于3cm* 单发病灶 乳腺发育良好,保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌 禁忌症： 多原癌 炎性乳癌 妊娠期乳癌 巨大肿瘤* 乳晕区肿瘤*,保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌 切除范围以切缘无肿瘤,保持良好外型 为原则； （术中冰冻,术后石蜡病理检查确定） 切缘阴性，5年复发率3%； 距肿瘤1cm， 5年复发率2%；,当肿瘤较大时，有保乳意愿- 新辅助化疗，先使肿瘤缩小，再行保乳 手术。 特别要注意：术中冰冻病理检查，确保 切缘无肿瘤残留。,乳腺癌的外科治疗是否已 经很完美了呢?,最小的有效治疗,？,所有术式均包括 同侧腋窝淋巴结清扫,出血，积液； 感染； 肢体感觉、运动障碍； 神经，血管损伤； 淋巴水肿等,腋淋巴结清扫的主要意义 准确的病情分期 预后判断 指导治疗 清除转移病灶,T1a 16% T1b 18% 23cm 30%,腋窝淋巴结转移率,Rivadenier DE, et al: J-Am-Coll-Surg. 2000 Jul: 191(1):1-8.,当腋淋巴结无转移时 腋淋巴结清扫有无意义？,不行腋淋巴结清扫如何预测 腋淋巴结状态？,哨兵淋巴结活检 Sentinel lymph node, SLN,哨兵淋巴结：原发肿瘤淋巴引流 区中最先接受淋巴引流的，临床上最 先发生转移的淋巴结。 Cabanas R: Cancer 1977,39:456-466.,1992年，Morton将SLN应用于恶性 黑色素瘤的外科治疗中，取得了成 功。,Morton DL, et al: Arch Surg 1992,127:392-399.,1993年，Alex率先将SLN引入了乳腺 癌的外科治疗临床研究。 （放射性同位素示踪剂法）,Alex C, et al: Surg Oncol 1993,2:335-340.,1994年，Giuliano生物染料法进行 乳腺癌哨兵淋巴结的检测。,Giuliano AE, et,al:J Clin Oncol 1997,15:2345-2350.,哨兵淋巴结（-）,原发肿瘤,SLN,ALN,哨兵淋巴结（+）,原发肿瘤,SLN,ALN,染料 异硫蓝 isosulfan blue 专利蓝 patent blue dye 亚甲蓝(美蓝) methylene blue,哨兵淋巴结检出方法,美蓝着色法,Technetium 99m (99Tc 99锝) Half-life = 6 hours Energy= 140keV (medium energy) Supplied by radiopharmacy (ex:Syncor) 硫胶体Sulfur Colloid 白蛋白 右旋糖苷 可载99Tc的颗粒状物体。 过滤的大小为0.2微米。,放射性同位素示踪法,美蓝着色联合法 放射性同位素示踪,我院自2000.112006.01共进行 了360余例乳腺前哨兵淋巴结活 检。,乳腺癌哨兵淋巴结可以准确 预测腋窝淋巴结转移状态。,目前国内外统一的观点:,The time has come to change the algorithm for the surgical management of early breast cancer.,Arch Surg 2002,137:1131-1135.,Giuliano AE:,哨兵淋巴结（）,腋窝淋巴结清扫,X,临 床 资 料,87例全部患者为女性； 年龄22-79岁(中位年龄47岁）； 肿瘤最大径0.4-4.0cm； 病理检查确诊。,病例选择（适应症） 肿瘤 3cm 单发病灶 触诊未触及明确肿大的淋巴结 影像学未发现明确肿大的淋巴结,禁忌症 扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能 性大； 乳腺多原癌； 有乳腺或腋窝较大手术史； 术前做过放疗者； 新辅助化疗后？,乳腺区段切除+哨兵淋巴结活检 乳腺全切除+哨兵淋巴结活检,结 果,哨兵淋巴结检出率100%； 检出哨兵淋巴结1-7枚/例； 平均2.9枚。,SLN转移的判定 术中冰冻病理 术后石蜡病理 术后免疫组化,随 访 3-87个月（中位随访28个月）； 1例失访； 1例术后2年肺转移，胸水死亡。 随访期内1例局部复发；,乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、 恢复快、并发症少； 替代腋窝淋巴结清扫,目前问题,术中冰冻病理准确性 微小转移灶的临床意义,4008例乳腺癌,SLN（-） SLN（-） SLN（+） SLN（+） ALND（+） ALND（-） ALND（+） ALND（-） 326 2340 1132 210 复发率 0.18% 1.4% 总复发率 10/4008（0.25%） Naik,-A-M; etc： Ann-Surg. 2004 Sep; 240(3): 462-71,肿瘤大小、肿瘤分化程度、SLN 转移阳性个数、SLN转移灶的大小 等因素影响腋窝淋巴结转移率。 Goyal,-A;etc： Eur-J-Cancer. 2004 Jul; 40(11): 1731-7,NSABP-32 ACOSOGZ0010试验,新辅助化疗 降期 实际临床分期？ 预后？ 治疗方案？ 保乳或乳腺切除+腋窝淋巴结清扫,新辅助化疗前哨兵淋巴结活检,准确实际的治疗前腋窝淋巴结状态 预后参考 治疗方案制定 SLN(-)新辅助化疗后保留腋窝淋巴结,100例新辅助化疗前哨兵淋巴结活检 检出率98% SLN阳性19% 81%SLN阴性患者保留腋窝,