课件：第三章--问诊().ppt

广州中医药大学 唐永祥,中医诊断学,第四章 问诊,第三节 问现在症,第三节 问现在症,是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。,一、问寒热,第三节 问现在症,（一）恶寒发热 概念：指病人恶寒与发热同时并见。 主病：主外感表证。,恶寒重发热轻、脉浮紧表寒证 恶寒轻发热重、脉浮数表热证 恶风汗出、脉浮缓表虚证太阳中风证,第三节 问现在症,（二）但寒不热 概念：指病人只感怕冷而不觉发热的症状。 主病：主里寒证。,新病畏寒，四肢不温，脉紧里实寒证 久病畏寒，面白神疲，脉沉迟无力里虚寒,第三节 问现在症,（三）但热不寒 概念：指病人只感发热，不觉寒冷。 主病：主里热证。,但热不寒的类别及意义,第三节 问现在症,（四）寒热往来 概念：指恶寒与发热交替发作的症状。 主病：主半表半里证。,寒热往来，发无定时少阳病 寒热往来，发有定时疟疾,第三节 问现在症,问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。汗为阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。 正常汗出具有调和营卫，滋润皮肤等作用。 异常汗出，可判断病邪性质及机体阴阳盛衰。,二、问汗,第三节 问现在症,（一）有汗无汗,无汗,表证无汗：风寒表证,里证无汗：阳虚寒盛，或津血亏虚,有汗,表证有汗：风热表证，或风邪犯表,里证有汗：阳盛阴虚，或阳气虚肌表失固,第三节 问现在症,（二）特殊汗出,第三节 问现在症,（三）局部汗出,第三节 问现在症,（一）疼痛的虚实：,三、问疼痛,第三节 问现在症,（二）疼痛的性质及其意义： 胀痛：疼痛伴胀满感气滞证。 刺痛：疼痛尖锐，痛如针刺血瘀证。 冷痛：疼痛伴有冷感而喜暖寒证。 灼痛：疼痛伴灼热感而喜凉热证。 绞痛：疼痛剧烈如刀绞有形实邪闭阻、寒邪凝滞。,第三节 问现在症,（二）疼痛的性质及其意义： 隐痛：疼痛较轻微，但绵绵不休虚证。 重痛：疼痛伴有沉重感湿困气机。 酸痛：疼痛伴有酸楚不适感湿邪困阻、虚证。 掣痛（引痛）：疼痛由一处连及它处作痛 筋脉不通或失养。 空痛：疼痛且痛处伴有空虚感气血精髓亏虚。,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 1.头痛 实证：外感六淫，或因痰浊、瘀血、郁火、阳亢等所致者； 虚证：气血、肾精亏虚,头痛与经络的关系 前额连眉棱骨痛：阳明经 后头连项背：太阳经 双侧颞部头痛：少阳经 巅顶痛者：厥阴经 头痛连齿：少阴经 头痛昏沉重坠：太阴经,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 2.胸痛,胸痹：胸中憋闷作痛，时痛时止。 痰、瘀等邪阻滞心脉。 真心痛：胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷。 心脉急骤闭塞。,胸痛，干咳或痰少，颧红盗汗，午后潮热者，为肺阴虚。 胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，为热邪壅肺。 胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，为肺痈。,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 3.胁痛 多与肝胆病变有关。 胁肋胀痛，抑郁，胸闷善太息者，属肝郁气滞； 胁肋灼痛，口苦厌油腻者，属肝胆湿热； 胁肋灼痛，头晕胀痛，面红目赤者，属肝火炽盛； 胁肋刺痛，胁下痞块，舌紫暗者，属肝血瘀阻； 胸胁饱满胀痛，咳唾痛剧者，为悬饮。,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 4.脘痛 一般进食后痛势加剧者，多属实证； 进食后疼痛缓解者，多属虚证。 胃脘冷痛，得温痛减、遇寒加剧者，属寒证； 胃脘灼痛，喜凉恶热者，属热证。,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 5.腹痛 喜按为虚，拒按为实。 喜冷为热，喜热为寒。 胀痛无定处，为气滞。 刺痛不移者，为血瘀。,胸腹部位的划分 1.心下 2.胃脘 3.大腹 4.小腹 5.少腹 6.胁肋 7.虚里,腹痛涉及的脏腑较多，宜查明疼痛的确切部位，结合疼痛的性质及兼症，进行综合分析判断。,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 6.腰痛 腰部经常酸软而痛者，多属肾虚； 腰部冷痛沉重，阴雨天加重者，多属寒湿腰痛； 腰部刺痛，固定不移，多为瘀血阻络； 腰脊疼痛连及下肢者，多属经络痹阻； 腰部突然剧痛，牵引少腹作痛，伴尿血者，为结石阻滞。,第三节 问现在症,（三）疼痛的部位： 7.四肢关节痛痹病 内经：风寒湿三气杂至，合而为痹。 行痹：四肢关节疼痛，游走不定者。为风邪偏胜。 痛痹：关节疼痛剧烈，遇寒尤甚者。为寒邪偏胜； 着痹：四肢关节沉重而痛者。为湿邪偏胜； 热痹：关节红肿热痛者，为热邪偏胜； 尪痹：关节疼痛日久，肿大变形，屈伸受限者，为湿热久蕴，痰瘀阻络所致。,第三节 问现在症,指询问头身胸腹部位除疼痛以外的其他不适或异常感觉的有无及特点。 主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、嘈杂、腹胀、身重、麻木、乏力等症状。 这里只简述头晕、心悸两个症状。,四、问头身胸腹不适,第三节 问现在症,（一）头晕 自觉头脑有晕眩之感。,气血亏虚：兼面白，神疲脉弱； 肾精亏虚：兼耳鸣，腰酸遗精； 肝阳上亢：兼腰膝酸软，头重脚轻。,痰湿内阻：头晕且重，伴胸闷呕恶； 肝火上炎：兼烦躁易怒，面红目赤； 瘀血阻络：头部刺痛，或有外伤史。,虚 证,实 证,第三节 问现在症,（二）心悸 是指患者经常自觉心跳不安 。 虚证：心之阴阳气血亏虚所致。 实证：痰瘀阻痹心脉，或因阳虚致水凌心肺所致。,四、问头身胸腹不适,第三节 问现在症,五、问耳目,耳鸣与耳聋 实证：肝胆火旺 虚证：肝肾精血亏虚 重听 实：痰浊、风邪阻闭 虚：肾精亏虚,目涩肝阴不足，或 肝肾阴虚。 目痛风热、肝火、 或肝阴虚。 目昏、雀目、歧视 肝肾亏虚，精血不足。,第三节 问现在症,（一）失眠,六、问睡眠,第三节 问现在症,（二）嗜睡,六、问睡眠,第三节 问现在症,（一）口渴与饮水,七、问饮食口味,第三节 问现在症,（二）食欲与食量,七、问饮食口味,第三节 问现在症,（三）口味改变 口淡：脾胃气虚，或寒证。 口苦：热证。 口甜：湿热蕴脾，或脾虚证。 口酸：食滞胃脘或肝气犯胃。 口咸：肾虚，寒证。 口涩：燥热伤津，或脏腑热盛。 口黏腻：湿浊、痰饮、食积。,七、问饮食口味,第三节 问现在症,（一）问大便 1.便次改变,八、问二便,第三节 问现在症,（一）问大便 2.便次改变,八、问二便,寒湿泄泻,大肠湿热,脾虚,肾阳亏虚,新病暴泻，泻下清稀如水，伴腹痛肠鸣,泻下黄臭，腹痛，伴肛门灼热,大便稀溏，兼神疲乏力，大腹隐痛喜按,五更泄泻，伴形寒肢冷，腰膝酸软,泄泻,伤食,泻下秽臭，伴呕恶酸腐，脘腹胀痛,第三节 问现在症,（一）问大便 3.便质改变,八、问二便,第三节 问现在症,（一）问大便 4.排便感异常,八、问二便,第三节 问现在症,（二）问小便 1.尿量改变,八、问二便,虚寒证：小便清长，伴畏寒喜暖 消渴病：伴多饮、多食、消瘦等,热盛伤津：小便短黄，伴发热、汗出 水肿病：尿少，浮肿 汗、吐、下、伤津,增 多,减 少,第三节 问现在症,（二）问小便 2.尿次改变,八、问二便,淋证：尿频、尿急，尿痛 肾阳虚衰：尿频，小便色清量多，夜尿,实证：膀胱湿热、瘀血、结石 虚证：肾阳虚、气化失常； 或脾气不升、浊阴失降,增多,减少 （癃闭）,第三节 问现在症,（二）问小便 3.排尿感改变,八、问二便,第三节 问现在症,（一）问月经 1.经期异常,九、问女子,第三节 问现在症,（一）问月经 2.经量异常,九、问女子,虚证：气虚不摄 实证：热迫血行，或血瘀内阻,虚证：精血亏虚，或气血两虚 实证：寒凝胞宫；气滞血瘀；痰湿阻滞,过 多,过 少,第三节 问现在症,（一）问月经,九、问女子,4.崩漏 是指非行经期间，阴道内大量出血。 来势急，出血量多者，称为“崩”； 来势缓，出血量少者，称为“漏”。 实证：热迫血行。 虚证：脾肾气虚； 瘀血内阻。,3.经色、质异常 色淡质稀：气血亏虚 深红质稠：血热 紫暗、血块：血瘀,第三节 问现在症,6.闭经 指女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已行经后又停经达3个月以上又未受孕者。 虚证：肝肾亏虚； 气血不足； 阴虚血燥。 实证：血瘀内阻； 痰湿阻滞。,九、问女子,（一）问月经,5.痛经 指经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶。 实证：气滞血瘀； 寒邪凝滞。 虚证：阳虚寒盛； 气血亏虚。,第三节 问现在症,九、问女子,（二）问带下 白带：寒湿下注 黄带：湿热下注 赤白带：阴虚内热，肝经湿热，热毒内蕴,第三节 问现在症,十、问男子,第三节 问现在症,十一、问小儿,小儿的生理特点是脏腑娇嫩、发育迅速。 病理特点：发病较快、变化迅速、易虚易实。 问小儿除询问一般内容外，还应询问以下内容： 出生前后情况 预防接种、传染病史 发病原因 小儿家族遗传病史,第三节 问现在症,十二、问情绪